KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI

Jalan Lintas Jambi-Muaro Bulian KM. 16 Simpang Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363Telp/ Fax : (0741) 583183 - 584118 website : www.iainjambi.ac.id

Catatan :Pemalsuan Data/Dokumen dapat Berdampak Hukum berupa Pengembalian Uang yang diterima dan dapatdiberhentikan sebagai Mahasiswa UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi.

FORMULIR BEASISWA BIDIKMISI REKRUTMEN BARU TAHUN 2018I. Data Mahasiswa Pemohon

Nama Lengkap : ______________________________________________________Jenis Kelamin : ___________________ Golongan Darah : ___________________Tempat/Tgl. Lahir : ______________________________________________________No. KTP : ______________________________________________________Jalur Masuk/No.Ujian : ______________________________________________________Fakultas / Prodi. : ______________________________________________________Telepon/HP Aktif : ______________________________________________________Tahun Lulus SMA/MA : ________________________ Jurusan : _____________________Nama Sekolah : ______________________________________________________Nama Bapak : ______________________________________________________Nama Ibu : ______________________________________________________Pekerjaan Bapak dan : __________________________ Rp._________________________Penghasilan per-bulanPekerjaan Ibu dan : __________________________ Rp._________________________Penghasilan per-bulanJumlah Anak : ___ Orang, Belum Sekolah :___Orang, Sedang Sekolah :___OrangAlamat Orang Tua : _____________________________________________________

: ________________________________HP.__________________

HP Aktif Kades : _____________________ HP. Sekdes :____________________II. Bersama ini saya lampirkan dokumen tersusun berurutan sebagai berikut :

1. Formulir Beasiswa,2. Surat Pernyataan (11 poin) bersedia tinggal dan belajar di Mahad UIN STS Jambi selama 1 (satu) tahun,

ditandatangani mahasiswa diatas materai Rp. 6.000,- (enam ribu) dan disetujui oleh orangtua/walinya,3. Fotocopy Kartu Ujian Masuk,4. Photocopy Ijazah/SKHU/Surat Keterangan Lulus dilegalisir oleh Kepala/Wakil Sekolah/Madrasah,5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang benar dan jelas,6. Fotocopy Akte Kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku,7. Surat Keterangan Tidak Mampu dan Penghasilan Orang Tua ditanda tangani oleh Kepala Desa/Lurah,

(Pekerjaan Orang Tua PNS/Karyawan Swasta/Honor melampirkan Slip Gaji bulan terakhir Tahun 2018),8. Surat Rekomendasi Ketua RT/Kepala Dusun tempat tinggal sebagai keluarga tidak mampu,9. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah sebagai siswa yang layak mendapatkan bantuan Bidikmisi.10. Surat Prestasi Akademik/Keterangan Rangking ditanda tangani oleh Kepala/Wakil Sekolah/Madrasah,11. Fotocopy Piagam/Sertifikat Prestasi yang diperoleh dilegalisir Kepala/Wakil Kepala Sekolah/Madrasah.12. Kartu Pengaman Sosial (KPS), Kartu Indonesia Pintar (KIP), Kartu Indonesia Sehat (KIS), Kartu

Keluarga Sejahtera (KPS), Jamkesmas dan kartu bantuan pemerintah lainnya,13. Fotocopy Buku Rapor semester satu s/d terakhir yang dilegalisir Kepala/Wakil Sekolah/Madrasah,14. Photocopy bukti pembayaran listrik atau bukti pembelian token listrik bulan terakhir, jika tidak ada

listrik melampirkan surat keterangan dari Lurah/RT,15. Photocopy bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir,16. Foto berwarna gambar kondisi rumah tempat tinggal orangtua/wali pada bagian depan, samping, dalam

(ruang tamu dan kamar), dapur dan kamar mandi,17. Denah lokasi rumah tempat tinggal orangtua/wali yang lengkap dan jelas.

Jambi, 2018Pemohon,

Pas PhotoWarna3 x 4

Jalan, RT, No, Kelurahan./Desa, Kecamatan, Kabupaten

( Fomulir ini ditulis tangan dengan Rapi, Jelas, Benar dan Lengkap )