KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270 Telepon: 021-5731177, Email: pdsp@kemdiknas.go.id Laman : www.kemdiknas.go.id ______________________________________________________________________________________________________________________________

FORMULIR EDIT DATA SISWA (Form A.3) Nama Kab/Kota : Nama Provinsi : Tanggal Pengajuan :No 1. *) **) 2. *) **) 3. *) **) 4. *) **) 5. *) **) Keterangan : *) Diisi Data Lama **) Diisi Data Baru NPSN Nama Sekolah NISN Nama Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir L/P Agama Alamat Tingkat Nama Ibu Kandung (kelas)

Stempel

Tempat, Tanggal Ttd Kepala Sekolah