7/23/2019 Format Visum Luka Dr. Darby- Unmul

1/1

Samarinda,

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM

No. / VRH/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter . adalah dokter pada Rumah Sakit Abdul

Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari Kepolisian ..

.... dengan suratnya nomor

tertanggal !aka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal

... pukul ... waktu "ndonesia bagian

tengah, bertempat di ruang "nstalasi Rawat Darurat Rumah Sakit #mum Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi .. denganidentitas menurut surat tersebut adalah $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

%ama .

#sia ...

&enis Kelamin ...

Agama ...

Suku'(angsa ...

)ekerjaan ...

Alamat ...

I . HASIL PEMERIKSAAN :*. Korban datang dalam .

+. Korban mengeluh .. ..

. )ada korban ditemukan

...........................

...

...

...

...

.....

II. -erhadap korban dilakukan .

...

KESIMPULAN :

$ (erdasarkan pemeriksaan terhadap korban berumur .

tahun ini, ditemukan ..

.

Kekerasan tersebut di atas ..

.

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur$jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang

sebaik$baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab #ndang$#ndang ukum A/ara )idana. $$$$$$$

!engetahui,

Dokter 0orensik Klinik Dokter "RD

dr. 1ort Darby -ombokan, Sp.0, S 2..3

%"). *456787 *4497 * 77*

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS KEDOKTERANBagian I!" K#$o%'an Fo'#n(i% $an M#$i%o#ga

RSUD. A. W. SJAHRANIE SAMARINDA

Alamat Alamat &alan Anggur %o. 47 Samarinda, Kaltim 65*+Samarinda