format us.1 & us.2 baru smp-mts 2013-2014 (revisi)(1)

PEMERINTAH KOTA CIMAHIDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTsTAHUN PELAJARAN 2013/2014

Nama Sekolah Kode SekolahNSSNPSNAlamat Sekolah/Tlp/FaxKecamatanKota Provinsi

PEMERINTAH KOTA CIMAHIDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTsTAHUN PELAJARAN 2013/2014

:..............................................: 05-……………:..............................................:..............................................:..............................................: Cimahi ....................: Cimahi : Jawa Barat

surat pengantarwajib dibuat ditujukan keKepala Dinas PendidikanPemuda dan OlahragaKota Cimahi

DAFTAR ISI

1. Halaman Jilid2. Surat Pengantar 3. Daftar isi4. Daftar Rekapitulasi Calon Peserta (US.2)5. Daftar Jumlah Ruang dan Kebutuhan Amplop Soal6. Daftar Calon Peserta (US.1) / Model 83557. Daftar Guru Bahasa Asing8. Daftar Pemilik Ijazah tahun 2010 atau sebelumnya9. Daftar Peserta Usia Muda

10. Fotocopy Akta Kelahiran / Kenal Lahir (untuk yang berusia muda)

11. Daftar Siswa yang Mutasi Masuk12. Fotocopy Surat Izin/Persetujuan/Dispensasi Mutasi Siswa (M.1) 13. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah (yang terakhir/terbaru) 14. Fotocopy NSS / NIS / NDS / NPSN15. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Pemerintah Kota Cimahi16. Khusus Sekolah Swasta harus melampirkan :

a. Surat Izin Pendirian Sekolah/Izin Operasionalb. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Yayasanc. Surat Izin Memimpin dari Disdikpora Kota Cimahi

17.

d. Rekomendasi/persetujuan menggabung (yg belum terakreditasi)

Khusus Sek yang KS-nya belum definitif ditambah Fotocopy Surat penunjukan dari Pemerintah Kota Cimahi/Disdikpora Kota Cimahi

REKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTS JUMLAH SISWA DAN ROMBONGAN BELAJAR

TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Alamat Sekolah/Tlp/Fax :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat

SEKOLAHJUMLAH ROMBONGAN BELAJAR JUMLAH SISWA

KELASJumlah L/P

KELAS7 8 9 7 8 9

INDUKL

P

L

P

JML.SEMUA

Catatan : Lulusan Tahun Pelajaran 2012/2013a. Yang Melanjutan SMA/MA/SMK/Paket C : …… Siswa = ……%b. Yang bekerja : …… Siswa = ……%c. Yang belum Terdata : …… Siswa = ……%

Mengesahkan : Mengetahui : Cimahi,…………Kepala Dinas Pendidikan Pengawas Kepala Sekolah

Pemuda dan Olahraga Kota Cimahi

Drs. H. EDDY JUNAEDI, M.Pd __________________________ __________________________

KELAS JAUH/MENG

GABUNG

Pembina Utama Muda NIP : NIP :NIP. 19590501 198302 1 002

REKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTS JUMLAH SISWA DAN ROMBONGAN BELAJAR

TAHUN PELAJARAN 2013/2014US.2

JUMLAH SISWA

Jumlah

DATA JUMLAH RUANG DAN KEBUTUHAN AMPLOP SOAL UJIAN NASIONAL SMP/MTSTAHUN PELAJARAN 2013/2014


Peserta Ruang AB AK Jumlah

Cimahi,……………Kepala Sekolah,

_____________________NIP.

JUMLAH PESERTA DAN RUANG UJIAN

JUMLAH AMPLOP BESAR (AB) DAN AMPLOP KECIL (AK)

SALINAN LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 153/U/2003 TANGGAL 14 OKTOBER 2003

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSTAHUN PELAJARAN 2013/2014

(FORMAT MODEL 8355)Nama Sekolah :..............................................NSS :..............................................NPSN :..............................................Alamat Sekolah/Tlp/Fax :..............................................Kecamatan/Kota : Cimahi ............../Cimahi Provinsi : Jawa Barat

Nomor

L / P Agama N I S N

123456789

10dst

Catatan : Daftar ini dibuat rangkap 4 Cimahi,……………- 1 lembar untuk Dinas Pendidikan Provinsi/Kanwil Kemenag Kepala Sekolah,- 2 lembar untuk Dinas Pendidikan Kab/Kota /Kemenag - 1 lembar untuk arsip sekolah

_____________________NIP.

Nama Calon Peserta

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nama Orang Tua/Wali

Alamat Orang Tua/Wali

IJAZAH SD/MI/Paket A Nomor/Tahun

SKHUN SD/MI/Paket A Nomor/Tahun Urut

Ujian Nasional

INDUK SISWA

US.1

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSTAHUN PELAJARAN 2013/2014

(FORMAT MODEL 8355)

Tahun Rapor pada

Kelas / Tingkat

I II III

Nomor Peserta pada SKHUN

SD/MI/Paket A

DAFTAR GURU BAHASA ASING SMP/MTSTAHUN PELAJARAN 2013/2014


No. Nama Guru L/P Status KepegIjazah/Jurusan

Jenis Mata Pelajaran Lama Jenis PenataranUrt (lengkap) (GT,GTT,DPK) Bhs. Asing yang Diajarkan Mengajar yang Pernah Diikuti

…. tahun …. bulan

Apabila tidak ada, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL Cimahi,……………Kepala Sekolah,

_____________________NIP.

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSYANG MEMILIKI IJAZAH/STTB/ TAHUN 2011 ATAU SEBELUMNYA



Nomor Nomor Urut dan Nama Calon Peserta

Tahun STTB / SKYBSKeterangan

Urut Halaman dalam US-1 Ijazah SD/MI/paket A*)Diisi oleh dengan yang spesifik

Apabila tidak ada yang memiliki ijazah 2011/sebelumnya, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL

Cimahi ……………………..Kepala,

……………………………….NIP.

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSYANG BERUSIA MUDA (DILAHIRKAN TAHUN 2000) ATAU SESUDAHNYA




Tempat danUrut Halaman dalam US-1 Tanggal Lahir

Apabila tidak ada yang berusia muda, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSYANG BERUSIA MUDA (DILAHIRKAN TAHUN 2000) ATAU SESUDAHNYA


Keterangan

Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir Terlampir

Cimahi ……………………..Kepala,

……………………………….NIP.

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSYANG MUTASI MASUK KE SMP/MTS




Persetujuan Mutasi Masuk di Kelas

Nomor Induk SiswaUrut Halaman dlm US-1 Nomor Tanggal Baru

Apabila tidak ada yang mutasi, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL Cimahi …………………….. Apabila ada yang mutasi, lampirkan izin/persetujuan/dispensasi mutasinya (M-1) Kepala,

……………………………….NIP.

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMP/MTSYANG MUTASI MASUK KE SMP/MTS


Keterangan

Cimahi ……………………..

……………………………….

wajib ada : berbentuk surat persetujuan mutasi dariKepala Dinas PendidikanPemuda dan OlahragaKota Cimahimelalui Kepala Bidang Dikdas

LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PENYUSUNANDAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL (US.1/US.2)


NPSN : …………………………………………..

Nama Sekolah : …………………………………………..

Alamat : ………………………………………………

Hari / Tanggal : ………………………………………….

No. Kelengkapan Administrasi Ya Tidak1. Halaman Jilid2. Surat Pengantar 3. Daftar isi4. Daftar Rekapitulasi Calon Peserta (US.2)5. Daftar Jumlah Ruang dan Kebutuhan Amplop Soal6. Daftar Calon Peserta (US.1) / Model 83557. Daftar Guru Bahasa Asing8. Daftar Pemilik Ijazah tahun 2010 atau sebelumnya9. Daftar Peserta Usia Muda

10. Fotocopy Akta Kelahiran / Kenal Lahir (untuk yang berusia muda)11. Daftar Siswa yang Mutasi Masuk12. Fotocopy Surat Izin/Persetujuan/Dispensasi Mutasi Siswa (M.1) 13. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah (yang terakhir/terbaru) 14. Fotocopy NSS / NIS / NDS / NPSN15. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Pemerintah Kota Cimahi16. Khusus Sekolah Swasta harus melampirkan :

a. Surat Izin Pendirian Sekolah/Izin Operasionalb. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Yayasanc. Surat Izin Memimpin dari Disdikpora Kota Cimahi

17.

Catatan :

……….. ……………………………………………………………………………………

……….. ……………………………………………………………………………………

……….. ……………………………………………………………………………………

……….. …………………………………………………………………………………….

d. Rekomendasi/persetujuan menggabung (yg belum terakreditasi)

Khusus Sek yang KS-nya belum definitif ditambah Fotocopy Surat penunjukan dari Pemerintah Kota Cimahi/Disdikpora Kota Cimahi

PEMERINTAH KOTA CIMAHI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

J l. Rd. DEMANG HARDJAKUSUMAH BLOK JATI CIHANJUANG Telp/Fax. (022) 6631725, CIMAHI 40513

www.disdikpora.cimahikota.go.id

Cimahi, ………………………Pengawas,

………………………………NIP

format us.1 & us.2 baru smp-mts 2013-2014 (revisi)(1)

Documents