LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA COLONDiRuang Tanjung (Penyakit Dalam Wanita) RSUD Ulin BanjarmasinTanggal 23 s/d 28 Desember 2013

Oleh :Borneo Yuda Pratama, S.KepNIM. I1B109009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT2013

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VERTIGODi Ruang Seruni(Syaraf) RSUD Ulin BanjarmasinTanggal 27 Januari 1 Januari 2014

Oleh :Borneo Yuda Pratama, S.KepNIM. I1B109009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT2014

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA COLONDiRuang Tanjung (Penyakit Dalam Wanita) RSUD Ulin BanjarmasinTanggal 23 s/d 28 Desember 2013

Oleh :Borneo Yuda Pratama, S.KepNIM. I1B109009

Banjarmasin,27Desember 2013

Mengetahui,

PembimbingAkademikPembimbing Lahan

Agianto , S.Kep., Ners, MNSErna Rahmawati, S.Kep, Ns

LAPORAN PENDAHULUANHal yang wajib ada di LP1. Definisi2. Pathofisiologi &Web of Caution3. Factor predisposisi dan presipitasi4. Tanda dan gejala5. Pemeriksaan penunjang6. Penatalaksanaan medis7. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji8. Diagnosa keperawatan9. Rencana tindakan keperawatan yang lazim terjadi (secara teoritis)10. Rencana tindakan keperawatan (untuk masalah keperawatan utama)11. Daftar Pustaka

LAPORAN KASUS KELOLAANLaporan kasus kelolaan terdiri dari :1. Laporan pendahuluan2. Format pengkajian3. Analisa data4. Diagnosa keperawatan5. Rencana asuhan keperawatan6. Implementasi 7. Evaluasi

LAPORAN KLIEN RESUME1. Identitas klien 2. Alasan masuk (keluhan utama)3. Riwayat Penyakit4. Analisa data5. Diagnosa keperawatan6. Rencana asuhan keperawatan7. Implementasi8. Evaluasi (SOAP)Nama-Nama Kelompok B ANGKATAN 3 PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNLAM1. ICHSAN RIZANY, S.Kep2. WIDIANTORO SAPUTRO, S. Kep3. WINDY YULIANA B., S. Kep4. AISYAH, S. Kep5. MALIKA SASKIA, S. Kep6. NOOR FITHRIYAH, S. Kep7. MUTIA NORAINA, S. Kep8. MUHLISOH, S. Kep

EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA:NIM:RUANGAN:TANGGAL PRAKTIK:NOASPEK PENILAIANBOBOTNILAI

1.PENDAHULUANa. Kelengkapan definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologib. Pemeriksaan penunjangc. Kelengkapan diagnosa awald. Kelengkapan tindakan keperawatan1051010........

2.Pengkajian :a. Pengumpulan datab. Diagnosa keperawatan1010....

3.Perencanaana. Prioritas masalahb. Tujuan dan kriteria hasilc. Rencana Keperawatand. Rasional tindakan5101010........

4. Referensi10..

Total dari 1 + 2 + 3 + 4 =100..

EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA:NIM:RUANGAN:TANGGAL PRAKTIK:

NOASPEK PENILAIANBOBOTNILAI

1.PENGKAJIANa. Pengumpulan datab. Analisa Datac. Diagnosa Keperawatan101010......

2.PERENCANAANa. Prioritas masalahb. Tujuan dan kriteria hasilc. Rencana keperawatand. Rasional tindakan551010........

3.IMPLEMENTASIa. Prioritas tindakanb. Objektivitasc. Ketepatan pelaksanaan10105......

4.EVALUASIa. Reassesmentb. Interpretasic. Planning555......

Total 1 + 2 + 3 + 4 = 100..

EVALUASI PENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA: ICHSAN RIZANY,S.Kep.KELOMPOK: B NERS ANGKATAN 3 PSIK FK UNLAMRUANGAN:TANGGAL PRAKTIK:NOASPEK PENILAIANBOBOTNILAI

1.PERSIAPANa. Identifikasi masalahb. Membuat SAPc. Penggunaan metoded. Penggunaan media101055........

2. PELAKSANAANa. Melakukan pendekatan dengan tepatb. Menjelaskan maksud dan tujuanc. Penggunaan bahasad. Asertif selama penyuluhane. Mampu membangkitkan minat/motivasi peserta1010101010...........

3.EVALUASIa. Peserta kooperatif selama kegiatanb. Mengerti isi penyuluhanc.Memiliki motivasi untuk mengikuti kegiatand. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai materi 5555...

Total 1 + 2 + 3 =100...

Banjarmasin, 2013 Penilai

(..)PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

KELOMPOK: KELOMPOK B ANGKATAN 3 PROFESISTASE : KEPERAWATAN MATERNITASTANGGAL PRAKTIK:4 S/D 16 November 2013TANGGAL SEMINAR: 13 November 2013

NOASPEK PENILAIANBOBOTNILAI

1.PERSIAPAN a. Penggunaan mediab. Lingkunganc. Alokasi waktud. Kelengkapan anggota5555

2.PRESENTASIa. Pemaparan materib. Penguasaan materic. Kesimpulan5105

3.SUBSTANSI MATERIa. Topikb. Sistematika penulisanc. Kedalaman / kelengkapan materid. Referensi5101510

4.Kemampuan menjawab pertanyaan audience15

5.Kerjasama dalam kelompok5

Total 100

Banjarmasin, 2013 Penilai

(..)EVALUASI UJIAN PRAKTIK STASE

NAMA MAHASISWA:NIM:RUANGAN:TANGGAL PRAKTIK:NOASPEK PENILAIANBOBOTNILAI

1. PENGKAJIANa. Pengumpulan datab. Analisa datac. Diagnosa Keperawatan10105

2.PERENCANAANa. Prioritas masalahb. Tujuan dan kriteria hasilc. Rencana Keperawatan 5510

3.IMPLEMENTASIa. Spesifikasi tindakanb. Objektivitas55

4.EVALUASIa. Reassessmentb. Interpretasic. Planning555

5.KETERAMPILAN *a. Ketepatan tindakanb. Kemahiranc. Efisiensi waktu1055

6.SIKAPa. Sopanb. Komunikatif55

TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 =100

Banjarmasin, 2013 Penilai

NAMA MAHASISWA:NIM:JENIS TINDAKAN:RUANGAN:TANGGAL PRAKTIK:

NOASPEK PENILAIANBOBOTNILAI

1.PERSIAPAN ALATa. Kelengkapan alatb. Kebersihan dan sterilisasi alatc. Kesesuaian alat dengan tindakan555

2.PERSIAPAN KLIENa. Menjelaskan tujuan tindakanb. Melakukan kontrak waktuc. Mengatur posisid. Menjaga privasi klien5555

3.PELAKSANAANa. Memperhatikan teknik / aseptikb. Bekerja berurutan dan sistematisc. Penggunaan waktu efisiend. Tujuan tindakan tercapaie. Melakukan evaluasif. Melakukan pendokumentasian101010555

4.SIKAPa. Menggunakan strategi dan teknik komunikasi verbal dan non verbal yang sesuaib. Menggunakan terminologi kata yang tepat dan dapat dimengerti klien / keluargac. Memperhatikan setiap respon klien terhadap tindakan yang dilakukand. Teliti, hati-hati dan sopan5

5

5

5

TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 =100

EVALUASI KLINIK : PRE CONFERENCETempat praktek: Tanggal :NOAspek yang dinilaiNilai MaksimalNilai

123456789

1.2.

3.

4.5.6.Kesiapan dalam pre conference Mengemukakan pendapat selama conference/ pengetahuan penyakitPengetahuan tentang rencana perawatan Identifikasi masalah Identifikasi tujuan Identifikasi intervensiBerperan aktif selama diskusiMenunjukkan pola piker kritis & kreatifPerilaku & keterampilan professional1025

25

102010

Jumlah nilai

Daftar nama mahasiswa :1. ALFIAN NUR, S.Kep2. CITRA IRAWAN, S. Kep3. AGUSTIN RAHAYU P., S. Kep4. AZIZAH DWI S., S. Kep5. FARAH NUR ADILLAH, S.kep6. FIRYAL AFIFAH J., S.Kep.7. HAVITA NIRMALA S., S. Kep8. NUR ANNISA FITRI, S. Kep9. SRI UNTARI, S.Kep.Banjarmasin, PenilaiEVALUASI KLINIK : Post Conference

Tempat praktek: Tanggal:NOAspek yang dinilaiNilai MaksimalNilai

123456789

1.2.

3.

4.5.

6Kesiapan dalam post conferenceMengemukakan pendapat selama conference/ pengetahuan penyakitPengetahuan tentang rencana perawatan Identifikasi masalah Identifikasi tujuan Identifikasi intervensiBerperan aktif selama diskusiMenunjukkan pola pikir kritis & kreatifPerilaku & keterampilan profesional1025

25

1020

10

Jumlah nilai

Keterangan :Daftar nama mahasiswa :1. ALFIAN NUR, S.Kep2. CITRA IRAWAN, S. Kep3. AGUSTIN RAHAYU P., S. Kep4. AZIZAH DWI S., S. Kep5. FARAH NUR ADILLAH, S.kep6. FIRYAL AFIFAH J., S.Kep.7. HAVITA NIRMALA S., S. Kep8. NUR ANNISA FITRI, S. Kep9. SRI UNTARI, S.Kep.Banjarmasin, Penilai

( .)PENILAIAN SIKAP

Tempat praktek:Tanggal:NOKriteriaNilai mahasiswa (skala 1 4)

123456789

1.Kesiapan untuk praktek klinik

2.Mencari Pengawasan Pembimbing Yang Sesuai

3.Tepat waktu dalam : Melakukan tugas Memberikan penugasan

4.Partisifasi & inisiatif dalam praktek

5.Melaporkan kesalahan dengan segera

6.Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai ketentuan yang berlaku tanpa membedakan kasus

7.Pendekatan kepada klien & keluarga

8.Bertanggung jawab & bertanggung gugat terhadap apa yang telah diberikan pada klien dengan mencantumkan identitas

9.Komunikasi dengan teman sejawat

10Komunikasi dengan tim sejawat kesehatan

11.Mnerima beban tugas sesuai prosedur

12.Melaksanakan tugas sesuai wewenangnya

13.Menandatangani daftar hadir sesuai kehadiran

14.Datang & pulang tepat pada waktunya

15.Meninggalkan tempat tugas setelah serah terima tugas

16.Mentaati tata tertib yang berlaku

17.Menghargai klien & keluarga

18.Menghargai teman sejawat

19.Menghargai anggota tim kesehatan lain

20.Kerjasama dalam bekerja tim

21.Pakaian bersih & rapi

22Merahasiakan & menghindarkan pembicaraan yang tidak perlu tentang klien /keluarga/ teman sejawat

Nilai = Jumlah 88

Keterangan :Daftar nama mahasiswa :1. ALFIAN NUR, S.Kep2. CITRA IRAWAN, S. Kep3. AGUSTIN RAHAYU P., S. Kep4. AZIZAH DWI S., S. Kep5. FARAH NUR ADILLAH, S.kep6. FIRYAL AFIFAH J., S.Kep.7. HAVITA NIRMALA S., S. Kep8. NUR ANNISA FITRI, S. Kep9. SRI UNTARI, S.Kep.Banjarbaru, Penilai

(.)

PENYAJIAN KASUS KELOLAAN / JOURNALHARI/ TANGGAL : NOKriteriaNilai MaksimalMAHASISWA

123456789

I

Persiapan 1. Pemilihan topik2. Sistematika penulisan makalah3. Penggunaan bahasa4. Tekhnik penulisan5. Persiapan media30

IIPelaksanaan1. Waktu penyajian2. Pembukaan3. Sistematika penjelasan4. Penguasaan situasi5. Tanggapan reaksi6. Cara berbicara30

3.Cara penyampaian1. Sistematis2. Rasional30

4.Evaluasi 1. Penyampaian pertanyaan2. Tanggapan terhadap pertanyaan3. Kesimpulan4. Penutup10

Total nilai100

Nama mahasiswa/ Topik :1. BORNEO YUDA PRATAMA, S.Kep2. YOGA TRIONO, S. Kep3. IMAM FAUZI, S. Kep4. IRA PAULINA, S. Kep5. DESY RATNA SARI, S. Kep6. REZKY AMELIA, S. Kep7. ATIK CIMI, S. KepBanjarmasin, Penilai

( .)RESUME JOURNAL1. Judul jurnal2. Latar belakang masalah3. Tujuan penelitian4. Metodologi penelitian5. Hasil penelitian6. Analisa pembahasan *7. Kesimpulan dan saran8. Implementasikeperawatan**

Keterangan : * Bandingkan dengan konsep teori atau jurnal lain ** Manfaat jurnal bagi institusi klinik/ pendidikan dan perawat

PEDOMAN PENYULUHAN SAP, PENYULUHAN & TERAPI BERMAIN1. Judul2. Tujuan3. Tempat4. Waktu5. Sasaran Peserta Jumlah6. Metode7. Media8. Pembagian kelompok Ketua Pemandu/ presentan Fasilitator Observer9. Rencana pelaksanaan Persiapan Proses EvaluasiCatatan : Materi & leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan paling lambat 3 hari sebelum pelaksanaan Untuk kegiatan terapi bermain dilampirkan data-data klien & latar belakang pelaksanaan bermain

EVALUASI TERAPI BERMAIN

Nama Mahasiswa/ kelompok :Institusi :Tanggal :Judul bermain :AKTIVITASSKORCATATAN

1. Seleksi kasus Pada tingkat usia yang sama Sesuai dengan kondisi pasien Tidak bertentangan dengan rencana asuhan keperawatan15

2. Rencana Tujuan Bermain :Teoritis:Praktis :Ringkas : Aktivitas bermain :Sesuai dengan tujuan :Berkesinambungan : Ringkas : Alat-alat bermain yang digunakanSesuai dengan permainan yang direncanakan :Aman untuk anak :30

3. Implementasi Sesuai rencana Partisipasi anak Keterlibatan anggota institusi Bantuan dari anggota group40

4. Evaluasi Tujuan Kreatifitas Pelaksanaan Ringkas15

Tanggal :

Paraf Instruktur :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa:NIM:Kelompok:Tgl praktik/mgg ke:

Tanggal /jam Pengkajian : ..Tanggal / jam MRS :

Identitas Pasien :Nama:Suku:Umur:Agama:Jenis Kelamin:Status Perkawinan:Alamat:Pekerjaan:Pendidikan terakhir:No Rekam Medik:

Keadaan Umum :Keluhan Utama :

1. PolaPersepsiKesehatandanPenangananKesehatanAlasanmasukrumahsakit :

Riwayat pengobatanSebelumnya Saat ini Persepsi klien tentang kesehatanRiwayat medik dan sosial Kecelakaan Dirawat .....Operasi .Alergi Penyakit ....Lain-lain ..

2. Pola Nutrisi MetabolikIntake Nutrisi sebelum dan saat sakitMakanan Minuman Nafsu makan Muntah ..Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisiPerawatan kulit, rambut dan kuku

BB :TB :Suhu :Kelembaban kulit. Warna kulit .Turgor..Kondisi kulit...KukuRambut dan kepala .Kelenjar tiroid JVP .Kaku kuduk Mukosa bibir ..Kebersihan mulut ...Peradangan tonsil ..Gigi Penggunaan NGT ..Terapi intravena / parenteral .Lain-lain

3. Pola EliminasiTanggal defekasi terakhir :Frekuensi defekasi konsistensiwarna..Masalah defekasi Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot)...Bising usus .Struktur abdomen Distensi Nyeri tekan .Lain-lain .Frekuensi berkemihjumlah Warna.Penggunaan alat bantu berkemihKeluhan /masalah berkemih .Sakit pinggangPalpasi ginjal..Perkusi ginjal.Kondisi blast.Lain-lain

4. Pola Aktivitas Latihan Kemampuan perawatan diri:AktivitasSMRSMRS0123401234MandiBerpakaian/berdandanEliminasi/toiletingMobilitas di tempat tidurBerpindahBerjalanNaik tanggaBerbelanjaMemasakPemeliharaan rumahSkor:0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain3 = dibantu orang lain & alat4 = tergantung/tidak mampuKebersihan diri:Di rumahMandi :......................../hrGosok gigi:......................../hrKeramas:..................../mggPotong kuku:..................../mggDi rumah sakitMandi :......................../hrGosok gigi:......................../hrKeramas:..................../mggPotong kuku:..................../mggPernapasanFrekuensi napas : kedalaman : irama : .Bunyi napasRiwayat merokokRiwayat asma/bronchitis/emfisema Riwayat penyakit paru dalam keluarga .BatukPenggunaan otot bantu napasSuara napas tambahanAdanya sputumLain-lain .

SirkulasiFrekuensi nadi ..irama . TD..Perkusi dada. Nyeri dada .Capillary refillEdema..PalpitasiSuhu ekstrimitasRiwayat penyakit jantung dalam keluargaMobilitasPola latihan yang biasa dilakukanAktivitas di waktu luangsejak sakit ..Rentang gerak.Skala kekuatan ototKeseimbangan dan cara jalan.. bentuk tulang belakang..Genggaman tangan/refleksPenggunaan tongkat/walker/prostese.Persendian: Nyerikekakuanedemadeformitas.Lain-lain ..

5. Pola Istirahat dan TidurWaktu tidur : sebelum sakit.. saat sakit.Keluhan yang mempengaruhi tidur .Keluhan letih : Lingkaran gelap di mata ..Penggunaan hipnotik / sedasi .Lain-lain .

6. Pola Kognitif Persepsi Fungsi penglihatanPosisi bola mataGerakan mataKonjungtivaKorneaSkleraPupilKeluhan nyeriPemakaian alat bantu penglihatan

Fungsi pendengaranStruktur luar telingaCairan dari telingaPerasaan penuh dalam telingaTinnitusKeluhan nyeriPenggunaan alat bantu dengarFungsi penciumanKondisi hidungCairan dari hidungVertigo . Pusing.Tingkat kesadaran.. GCS Kemampuan mengambil keputusan .Lain-lain

7. Pola Persepsi Diri Konsep DiriPersepsi klien tentang penyakitnya...Harapan setelah dirawat .Persepsi klien tentang diri .Ekspresi afek/emosi ...Isyarat non verbal perubahan harga diri.Lain-lain ..

8. Pola Seksualitas ReproduksiDampak sakit terhadap seksualitasRiwayat haidPemeriksaan payudara sendiriKeluhan mengenai keturunanTindakan pengendalian kelahiranRiwayat penyakit hubungan seksualKeluhan gatal-gatalLain-lain .

9. Pola Koping Toleransi StresCara pengambilan keputusan klienStresor dalam 1 tahun terakhirKoping yang biasa digunakanPengobatan untuk mengatasi stressKecemasanSistem pendukungPerilaku yang ditunjukkan klienLain-lain

10. Pola Peran HubunganPeran dalam keluargaHubungan dengan orang terdekatInteraksi dengan pasien lainCara berkomunikasiEfek perubahan peranPerilaku selama dirawatBahasa yang digunakan sehari-hariLain-lain ..

11. Pola Nilai KepercayaanPersepsi klien tentang agamaKegiatan keagamaanSikap terhadap nilaiBantuan spiritualLain-lain ...

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Foto....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Lain-lain........................................................................................................................................................................................................................

TERAPI MEDIS....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Banjarbaru, .....................Pengkaji

(...............................)

ANALISA DATANama klien:..............................................Umur:..............................................Ruangan/kamar:..............................................No. RM:..............................................

No.Data (Symptom)Penyebab (Etiologi)Masalah (Problem)

PRIORITAS MASALAH

Nama klien:..............................................Umur:..............................................Ruangan/kamar:..............................................No. RM:..............................................

No.Masalah KeperawatanTanggalParaf(Nama Perawat

DitemukanTeratasi

RENCANA KEPERAWATAN

No.Diagnosa KeperawatanTujuan Dan Kriteria HasilIntervensiRasional

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx KepWaktuTgl/jamTindakanTTWaktuTgl/jamCatatan Perkembangan(SOAP)TT

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa / NPM:Tempat praktek:Tanggal:

I. IDENTITAS DATANama:Tempat/tanggal lahir: Nama Ayah/lbu:Pekerjaan Ayah:Pendidikan Ayah:Pekerjaan lbu:Pendidikan. Ibu:Alamat / No. Telpon:Kultur:Agama:

II. Keluhan Utama

III. Riwayat Kehamilan & kelahiran1. Prenatal Jumlah Kunjungan= Bidan/ dokter=- Penkes yang didapat=- HPHT=- Kenaikan BB selama Hamil=- Komplikasi kehamilan=- Komplikasi obat=- Obat-obatan yang didapat=- Riwayat hospitalisasi=- Golonplan darah ibu=- Pemeriksaan kehamilan /Maternal screening ( ) Rubella( ) Hepatitis( ) CMV( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV( ) lain-lain; sebutkan

2. Natal Awal persalinan= Lama persalinan= Komplikasi Persalinan= Terapi yang dibcrikan= Cara Melahirkan= ( ) Pervaginam ( ) Caesar ( ) Lain-lain, sebutkan .3. Post natal Usaha nafas = ( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan Kebutuhan resusitasi = jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit = skor Apgar= Obat-obatan yang diberikan pada neonatus= Interaksi orang tua dan bavi Kualitas= Lamanya= Trauma lahir = ( ) ada ( ) tidak Narkosis= ( ) ada ( ) tidak Keluarnya urin/bab ada = ( ) ada ( ) tidak Respon fisiologisot atau perilaku yang bermakna

IV. RIWAYAT KELUARGA .. ...........

GENOGRAM

V. RIWAYAT SOSIAL1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi =............

2. Hubungan orang tua & bayi :IbuAyah

Memeluk

Berbicara

Berkunjung

Kontak mata

Menyentuh

3. Anak yang lainJenis Kelamin anakRiwayat PersalinanRiwayat Imunisasi

4. Lingkungan rumah..

5. Problem sosial yang penting( ) Kurangnya Sistem pendukung social( ) Perbedaan bahasa( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif & obat-obatan )( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai( ) Keuangan( ) Lain-lain, sebutkan

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI1. Diagnosa medis

2. Tindakan Operasi

3. Status Nutrisi

4. Status Cairan

5. Obat- obatan

6. Aktivitas

7. Tindakan Keperawatan Yang telah dilakukan

8. Hasil Laboratorium

9. Pemeriksaan Penunjang

10. Lain-lain........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VII. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum= Kesadaran= Tanda Vital= Nadi : x/ menit Suhu : C RR : ..x/ menitSaat lahirSaat ini

Berat badan

Panjang badan

Lingkar kepala

Beri tanda (cek) padaistilah yang tepat dari data - data dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar berikut:

1. Refleks( ) Moro( ) Menggenggarn( ) Mengisap 2. Tonus /aktivitasa. ( )Aktif( ) Tenang( ) letargi ( ) Kejangb. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis3. Kepala / lehera. Fontanel anterior( ) Lunak( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekungb. Sutura sagitalis( ) Tepat( ) Terpisah ( ) Menjauhc. Gambaran wajah( ) Simetris( ) Asimetris

d. Molding( ) Caput succedaneum( ) Chepalohematoma1. Mata ( ) bersih ( ) Sekresi .2. THT : a. Telinga ( ) Normal ( )Abnormal b. Hidung ( ) Bilateral ( )Obstruksi ( )Cuping Hidung c. Palatum ( ) Normal ( ) abnormal3. Abdomena. ( ) Lunak( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembungb. Lingkar perut : cmc. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm4. Toraksa. ( ) simetris( ) asimetrisb. Retraksi : ( ) derajat I ( ) derajat 2 ( ) derajat 3c. Klavikula : ( ) Normal ( ) abnormal5. Paru- parua. Suara nafas : ( ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri( ) bersih ( ) ronchi ( ) rales ( ) secret b. Bunyi napas ( ) terdengar pada semua lapang paru( ) menurun ( ) tdk ada c. Respirasi( ) Spontan, Jumlah : x/menit( ) Sungkup/boxhead, Jumlah : x/menit( ) ventilasi assisted CPAP

6. Jantunga. Bunyi Normal Sinus Rytrm. (NSR),jumlah .. x/mntt Mur- mur () Lain-lain, sebutkan.................................. b. Waktu pengisian kapasitas : Batang tubuh ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .........Ekstrimitas c. Nadi periferBerat LemahTidak ada

Brakhial -kanan

Brakhial kiri

Femoral - kanan

Femoral kiri

7. Ekstrimitas( ) semua ekstremitas bergerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikajiEkstremitas atas & bawah ( ) Simetris( ) Asimetris

8. Umbilikus( ) Normal ( ) Abnormal( ) Inflamasi ( ) Drainase

9. Genital ( ) Perempuan ( ) Laki-laki normal ( ) ambivalen10. Anus ( ) Paten ( ) Imperforata11. Spina ( ) Normal ( ) Abnormal12. Kulita. Warna ( ) Pink( ) Pucat( ) Jaudiceb. ( ) Rash/ kemerahanc. ( ) Tanda lahir 13. Suhu a. Lingkungan( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator ( ) suhu ruang ( ) Boks terbukab. Suhu kulit :

Komentar : VIII PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEKS PRIMITIF1. Kemandirian dalam bergaul.....................................................................................................................................................

2. Motorik halus..........................................................................................................................................................

3. Kognitif dan bahasa ...................................................................................................................................................................................................

4. Motorik kasar....................................................................................................................................................................................................

Kesimpulan Perkembangan : ( ) Menangis bila tidak nyaman( ) Membuat suara tenggorok yang pelan( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh( ) Mengeluarkan suara( ) Berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda( ) Dapat tersenyum( ) Menggerakkan kedua lengan & tungkai sama mudahnya ketika telentang( ) Memberikan reaksi ketika melihat kearah sumber cahaya ( misalnya lampu senter yang digerakkan kanan & kiri)( ) Mengoceh & memberikan reaksi suara( ) Membalas senyuman

IX . INFORMASI LAIN

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XI ANALISIS DATA DATAMASALAHDIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORATIF

XII. PRIORITAS MASALAH

XIII. RENCANA PERAWATAN ( Gunakan format yang telah ditentukan)XIV. DAFTAR PUSTAKABanjarmasin,

( )

RENCANA PERAWATANNama klien : Nama mahasiswa : Ruang :Nim : Diagnosa Medis :Paraf :

NODIAGNOSIS KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORATIFTUJUAN & KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONALIMPLEMENTASIEVALUASI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPADA PERIODE ANTENATAL

PengkajianNama Mahasiswa:Tempat Praktek:Tanggal Praktek :Data DemografiNama Klien:Nama Suami:Umur Klien:Umur Suami:Jenis Kelamin:Alamat:Status Perkawinan:Pekerjaan:Agama:Diagnosa Medik:Suku:Tgl Masuk RS:Pendidikan:Tgl Pengkajian:Keluhan utama saat ini :Riwayat penyakit dahulu:(Penyakit apa ? sejak kapan ? Pengobatan yang sudah dilakukan ? Dimana? )Riwayat penyakit keluarga:(Hipertensi,DM,Hepatitis, TBC, Jantung atau penyakit yang lain)Riwayat Ginekologi:(Riwayat penyakit menularseksual,pembedahan genikologi,keganasan alat reproduksi, pemeriksaan papsmear : kapan terekhir ? Hasil ?Riwayat obstetric (menarche, siklus menstruasi, karakteristik menstruasi)G.PAHPL:HPMT :Usia kehamilan:Keluhan yang muncul selama kehamilan ini: Trimester I Trimester II Trimester III

Kebiasaan yang merugikan :(Merokok, alkohol, obat-obatan yang dijual bebas, obat-obatan terlarang)Imunisasi :

Kebutuhan dasar sehari-hariNutrisiPola makan frekuensi, jenis dan jumlah :Perubahan pola selama hamil:Alergi makanan:Minuman jumlah dan jenis:Keluhan yang berhubungan dengan nitrisi: EliminasiBAK (frekuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAK)BAB (frekuensi, karakteristik faeses, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAB)Aktivitas dan latihanAktivitas selam hamilKeluhan dalam beraktivitas Istirahat dan tidur(Pola istirahat dan tidur, factor yang mendukung, factor yang mengganggu, keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur) Seksualitas(pola berhunungan seksual selam hamil, komunikasi antar pasangan, masalah yang dialami pasangan selam hamil, keluhan klien)Persefsi dan kognitifStatus mental:Sensasi: Pendengaran:- Perabaan: Berbicara:- Kejang: Penciuman:- Nyeri:Persepai diri dan konsep diriMotivasi terhadap kehamilan:Efek kehamilan terhadap body image:Orang paling dekat:Tujuan dari kehamilan:Keluarga berencana(alat kontrasepsi yang pernah digunakan atau metode lain, sejak kapan ? sudah berapa lama ? Pemasanagn alat dimana ? Kontrol dimana ? Keluhan selama penggunaan alat kontrasepsi)Pemeriksaan FisikKaji vital sign Tekanan darah : mmHg Nadi: x/mnt Temperatur: C Respirasi rate: x/mntUkur BB dan TB:kg dan cm Inspeksi kulit Catat derah yang mengalami pigmentasi (linca nigra,stiae gravidarum, chloasma) Observasi vaskularisasi kulit (angioma, eritema, pucat) Inspeksi kuku dan rambutKepala dan leher Mata (skelera, konjungtiva, palpebara, Menggunakan alat bantu pengelihatan) Palpasi pembesran limphe node anterior dan posterior Palpasi kelenjar teroidTelingan (kebersihan dan keutuhan membrane timpani)Mulut,tenggorokan dan hidung Inspeksi mulut (Mukosa dan kelainan ): Inspeksi tenggorokan (mukosa,kelainan dan eksudate): Inspeksi hidung (Mukosa, kemerahan dan epistaksis):Thoraks dan paru-paru Inspeksi- Perkusi Palpasi- AukultasiPayudaraInspeksi (vena kongesti, hiperpigmintasi pada areola mamae dan puting,peningkatan ukuran)Palpasi (teraba nodular, sensitive bila disentuh)Jantung Inspeksi - Perkusi Palpasi- Auskultasi`AbdomenInspeksi ( stiae gravidarum, scar, bentuk abdomen)Palpasi (Leopoid I, II, III, IV)Tinggi mfundus uteriAuskultasi (Mendengarkan DJJ)Frekuensi, keturunan, kekuatan , kesimpulanTafsiran berat janinGenetaliaInspeksi (distribusi rambut di genetalia, warna kulitr, bekas luka episoitomi/ perineal laserasi untuk multipara)Palpasi (Pembesaran kelenjar bartolini)Bila dilakukan pemeriksaan dalam tanda Hegars)Anus dan rectumInspeksi apakah terdapat lesi, warna , discharge, adanya hemoroidVaskularisasi periforInspeksi wajah dan ekstriminitas (warna pucat, kemerahan, udema, kapilari refill)Perkusi reflex tendoNormal reflex + 1 - + 2 tidak ada klonusAbnormsl reflex + 3 - + 4 klonus ( untuk kehamilan dengan hipertensi)MuskuloskeletalNeurologik Kaji keluhan neurologic dan ketidak nyamanan selam hamil

Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya :Terapi medis yang diberikan :ANALISA DATA DataKemungkinan PenyebabMasalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN :1.2.RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa:Tempat Praktek:Nomor Mahasiswa:Tanggal Peraktek:Tanggal pengkajian:

DATA UMUMInisial Klien:Nama Suami:Umur:Alamat:Pekerjaan:Pekerjaan:Pendidikan Terakhir:Agama:Suku bangsa:Pendidikan terakhir:Status perkawinan:

DATA UMUM KESEHATAN1. Tinggi / berat badan...cm/ kg2. Berat badan sebelum hamil .....kg3. Masalah kesehatan khusus 4. Obat obatan ..5. Alergi (makanan / obat-obatan / bahan tertentu ..............................6. Diet khusus .............................7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata / kontak lensa / alat dengar, lain-lain, sebutkan .8. Frekuensi BAB .. kali/ hari, masalah ..9. Frekuensi BAK . Kali / hari, masalah .10. Kebiasaan waktu tidur .

DATA UMUM MATERNITAS1. Kehamilan sekarang direncanakan ( ya/tidak) : 2. Status Obstetrikus : GP.A.. Usia kehamilan 3. HPHT . Tafsiran partus 4. Jumlah anak dirumah

NOJenis KelaminCara lahirTempat persalinan dan penolongBB lahirKomplikasi selama proses persalinanKeadaan saat iniUmur

5. Mengikuti kelas prenatal ( ya / tidak ) ..6. Jumlah kunjungan selam kehamilan ini 7. Masalah kehamilan yang lain a. Trimester Ib. Trimester IIc. Trimester III8. Masalah kehamilan sekarang 9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat konterasepsi ini . Rencana KB setelah kehamilan ini ..................10. Makanan bayi sebelumnya ASI / PASI ..

11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Lingkari tanda didepan opstion) Relaksasi pernafasan Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik Senam nifas Metode KB Perawatan perineum Perawatan payudara

Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orang tua atau yang lain Masalah persalinan yang lalu

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (konmtraksi / pengeluaran pervaginam ) : tgl /jam2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt,lamanya , kekuatan )3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin ..x/ mnt4. Pemeriksaan fisik :Kenaikan BERAT BADAN selam kehamilan .kgTanda vital : TD = mmHg ; Nadi = ..x /mnt ; suhu = C; P= x/mnt Kepala / leher Dada (jantung, paru-paru) Payudara Abdomen (secara umum dan pemeriksaan) KontraksiDJJ Ekstrimitas (edema / tidak) Refleks

5. Pemeriksaan dalamJam pemeriksaanOlehHasil

6. Ketuban (utuh / pecah ) jika sudah pecah tgl /jam ..Warna .7. LaboratoriumTanggal dan jenis pemeriksaanHasil pemeriksaan normalInterpretasi

Terapi yang diberikanTanggalJenis terapiRute terapiDosisIndikasi terapi

DATA PSIKOSOSIALPenghasilan keluarga setiap bulan : Rp .Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang ...Bagaimana perasaan pasangan anda terhadap kehamilan sekarang ...Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ...

LAPORAN PERSALINAN

Kala1TanggalJamHasil Onservasi

ASUHAN KEPERAWATANTanggalJamDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiImplementasiEvaluasi

Kala 2TanggalJamHasil Observasi

ASUHAN KEPERAWATANTglJamDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiImplementasiEvaluasi

Keadaan Umum bayi baru lahirBerat badan:Panjang badan:Lingkar kepala:Lingkar dada:Lingkar perut:Lingkar lengan atas:

APGAR SKORNoTgl/JamKarakteristik yang dinilai012

Denyut jantung

Pernafasan

Refleks

Tonus otot

Warna kulit

Total Menit 1 :Menit 5 :Kesimpulan :

3. Kala IIITanggalJamHasil observasi

ASUHAN KEPERAWATANTglJamDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiImplementasiEvaluasi

Kala IVTanggalJamHasil Observasi

ASUHAN KEPERAWATANTglJamDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiImplementasiEnaluasi

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPERIODE POST PARTUM

Nama Mahasiswa:Tempat Praktek:Tanggal Praktek :

Data DemografiNama Klien:Nama suami:Umur Klien:Alamat:Status Perkawinan:Agama:Suku:Pendidikan:Pekerjaan :Diagnosa Medik:Tgl. Masuk RS:No. RM:Tgl . Pengkajian :

Keluhan Utama Saat IniRiwayat Penyakit Dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit berat sebelumnya sampai harus mendapatkan pertolongan dari tim medis)

Riwayat Persalina dan Kelahiran Saat IniLamanya persalinan:Posisi fetus:Tipe kelahiran:Penggunaan analgesik/ anastesi:Masalah selama persalina:

Data Bayi Saat Ini(lihat Format Pengkajian Bayi Baru Lahir)

Keadaan Psikologis Ibu(bagaimana persaan ibu saat ini? Penyesuaian diri ibu terhadap kehadiran bayi?)

Riwayat Penyakit Keluarga(Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menurun atau menular? Dapat pula dilengkapi dengan genogram)

Riwayat Ginekologi

Riwayat ObstetriNOJenis KelaminCara lahirTempat persalinan dan penolongBB lahirKomplikasi selama proses persalinanKeadaan saat iniUmur

Review of System dan Pemeriksaan FisikPenampilan Umum:BB:TB:TTV:Komponen Review of SystemPemeriksaan Fisik

Kulit, rambut, kukuKepala dan leherTelingaMulut, tenggorakan, hidungThoraks dan paru-paruPayudaraJantungAbdomenGenetaliaAnus dan rektumMuskuloskletal

Riwayat KesehatanKomponen Hasil

Pola persepsi kesehatan pemeliharaan kesehatanPola nutrisi metabolismePola eliminasiPola aktivitas dan latihanPola istirahat tidurPola persepsi kognitifPola persepsi terhadap diriPola hubungan - peranPola seksualitas reproduksiPola stress kopingPola kepercayaan nilai-nilai

Profil KeluargaPendukung keluarga:Jumlah anak:Tipe rumah dan komunitas:Pekerjaan:Tingkat pendidikan :Tingkat sosial ekonomi:

Riwayat dan Rencana Keluarga BerencanaPemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik LainnyaTanggal dan jenis pemeriksaanHasil pemeriksaan dan nilai normalInterpretasi

Terapi Medis yang Diberikan

TanggalJenis terapiRute terapiDosisIndikasi terapi

Analisa DataDataKemungkinan PenyebabMasalah

Diagnosa Keperawatan1. 2. 3. 4. 5.

Rencana, Implementasi, Evaluasi

TglJamDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiImplementasiEvaluasi

Rencana Pendidikan KesehatanNo.AreaRencana Tindakan

1.Kerja

2.Istirahat

3.Latihan

4.Hgyiene

5. Koitus

6.Kontrasepsi

7.Follow-Up

8.Lain-lain

PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPADA WANITA DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa:Tempat Praktek:Tanggal:

I. Identitas diri KlienNama :Usia :Jenis kelamin:Alamat:Pendidikan :Pekerjaan :Tanggal masuk RS:Sumber Informasi:Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dll):............................................................................................................

II. Status kesehatan saat ini1. Alasan kunjungan/ keluhan utama.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Faktor pencentus:3. Lamanya keluhan:4. Timbulnya keluhan: ( ) Bertahap ( ) Mendadak5. Faktor yang memperberat:6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :Sendiri:Oleh orang lain:7. Diagnosa medik:....................................... tanggal.............................................................................tanggal........................................................................... tanggal.............................................................................tanggal....................................

III. Riwayat KeluargaGenogram

IV. Riwayat kesehatan yang lalu1. Penyakit yang pernah dialamiKanak-kanak:Kecelakaan:Pernah dirawat:Operasi:2. Imunisasi 3. Alergi:Tipe.............................. reaksi ................................Tindakan..............................................................................................................................Kebiasaan: merokok/ kopi/ obat/ alkohol/ lain-lain:...........................................................4. Obat-obatan:.......................................................................................................................5. Lamanya:............................................................................................................................

V. Pemeriksaan Fisik dan Keluhan Fisik yang DialamiKeadaan Umum:Kesadaran:Vital sign:

KepalaBentukKeluhan Mata Ukuran pupil............................ isokor ...............................Rekasi terhadap cahayaAkomodasiBentukKonjunktivaFungsi penglihatanTanda-tanda radangPemeriksaan mata terakhirOperasiKacamataLensa kotakHidung Reaksi alergiCara mengatasiPernah mengalami fluFrekuensi dalam setahunSinus................................. perdarahan .................................Mulut dan tenggorokGigiKesulitan mengunyah/ menelanGangguan bicaraPemeriksaan gigi terakhirPernafasanSuara paruPola nafasBatukSputumNyeriKemampuan melakukan aktivitasBaruk darahRontgen terakhir...................... hasil......................SirkulasiNadi periferCapilary refilingDistensi vena jugularisSuara jantungSuara jantung tambahanIrama jantungNyeriEdemaPalpitasiBaalPerubahan warna (kulit, kuk, bibir)ClubbingKeadaan ekstremitasSyncopeNutrisiBerat badan....................Tinggi BadanStatus giziJenis dietNafsu makanRasa mualMuntahIntake cairanEliminasiBABPenggunaan pencaharKolostomiKonstipasiDiare

BAKPola rutinInkotenensiaInfeksiHematuriKateterUrin out put

Reproduksi: Kehamilan G...............P...........A............No. Anak Gg. kehamilanProses persalinanLama persalinan Tempat persalinan/ penolong Masalah persalinan Masalah nifas dan laktasiMasalah bayi Keadaan anak saat ini

Pemeriksaan payudara................. keluhan payudaraPemeriksaan genetalia...................keluhan genetaliaUsia menarche..............................Siklus menstruasi............................ karakteristik menstruasiMenapause.......................keluhan yang muncul selama iniMasalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi............................................................................................................................sejak kapan................................. sudah dilakukan apa.......................................................Pembedahan ginekologi.................................................Kapan...............................Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitasnya......................................................................................................................pemeriksaan pap smear terakhir...................Hasil...............................Keputihan............................Penggunaan kateter...................Neurosis Tingkat kesadaran....................................GCS...........................Disorentasi Tingkah lakuRiwayat epilepsi/ kejang/ parkinsonReflexMuskuloskeletalKekuatan ototPergerakan ekstremitasNyeriKekakuanPola latihan gerakKulitWarnaIntegritasTurgorVI. Kesehatan LingkunganKebersihan:Bahaya:Polusi:

VII. Psikososial1. Pola pikir dan persepsiAlat bantu yang digunakan( ) Kacamata( ) Alat bantu pendengaran

Kesulitan yang dialami( ) Sering ( ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit( ) Menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin( ) Membaca/ menulis2. Persepsi diriHal yang sangat dipikirkan saat iniHarapan setelah menjalani perawatanPerubahan yang dirasa setelah sakit3. Suasana hati:Rentang perhatian: 4. Hubungan/ komunikasi;BicaraBahasa Utama( ) Jelas( ) Relevan( ) mampu mengekspresikan( ) mampu mengerti orang lainTempat tinggal( ) sendiri( ) ersama orang lain, yaituKehidupan keluargaAdat istiadat yang dianutPembuat keputusan dalam keluargaPola komunikasiKeuangan( ) memadai( ) kurangKesulitan dalam keluarga( ) hubungan dengan orang tua( ) hubungan dengan sanak keluarga( ) hubungan perkawinan

5. Kebiasaan seksualGangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut:( ) fertilitas( ) menstruasi( ) libido( ) kehamilan( ) ereksi( ) alat kontrasepsiPehaman terhadap fungsi seksual;Masalah kebiasaan seksual yang dialami

6. Pertahanan kopingPengambilan keputusan( ) sendiri( ) dibantu orang lain, sebutkan:Yang disukai tentang diri sendiri:Yang ingin diubah dari kehidupan:Yang dilakukan jika stress:( ) pemecahan masalah( ) makan( ) tidur( ) makan obat( ) cari pertolongan( ) lain-lain (misal marah, diam, dll), sebutkanApakah yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman:

7. Sistem nilai kepercayaanSiapa atau apa sumber kekuatan;Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk andaKegaiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) sebutkanKegitan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit, sebutkan........8. Tingkat Perkembangan:Usia: Karakteristik: Data LaboratoriumTanggal dan jenis pemeriksaanHasil pemeriksaan dan nilai normalInterpretasi

PengobatanTanggalJenis terapiRute terapiDosisIndikasi terapi

Analisa DataDataKemungkinan PenyebabMasalah

Diagnosa Keperawatan1. 2. 3. 4. 5.

Rencana, Implementasi, Evaluasi

TglJamDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiImplementasiEvaluasi

PEDOMAN FORMAT PENGKAJIAN KEFEKTIFAN ALAT KONTRASEPSI

Nama Mahasiswa:Tanggal Pengkajian:NIM:Ruangan/ RS:

DATA PASIENNama:Usia:Status obstetri:

ALAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN SAAT INI:....................................JAWABLAH DENGAN YA ATAU TIDAKPetunjuk:Beri tanda (v) pada kolom ya atau tidak sesuai dengan jawaban SaudaraNO.DAFTAR PERTANYAANYATIDAK

1.Apakah saya takut menggunakan alat kontrasepsi ini?

2.Apakah lebih baik saya tidak menggunakan alat kontrasepsi ini?

3.Apakah saya mempunyai masalah dalam mengingat penggunaan alat kontrasepsi ini?

4.Apakah saya pernah hamil ketika menggunakan alat kontrasepsi ini?

5.Apakah terdapat alasan-alasan mengapa saya tidak dapat menggunakan alat kontrasepsi ini?

6.Apakah saya mempunyai pertanyaan-pertanyaan yang belum terjawab tentang alat kontrasepsi ini?

7.Apakah ibu, bapak, kakak, adik, atau teman dekat menyarankan saya untuk tidak menggunakan alat kontrasepsi ini?

8.Apakah alat kontrasepsi ini akan membuat waktu menstruasi saya menjadi lebih lama atau lebih pendek?

9.Apakah dengan penggunaan alat kontrasepsi ini dalam jangka waktu yang lama membuat saya kekurangan biaya?

10.Apakah alat kontrasepsi ini diketahui mempunyai komplikasi yang serius?

11.Apakah saya menolak menggunakan alat kontrasepsi ini karena bertentangan dengan agama saya?

12.Apakah saya sudah pernah mengalami komplikasi karena menggunakan alat kontrasepsi ini?

13.Apakah dokter atau perawat pernah memberi tahu saya untuk tidak menggunakan alat kontrasepsi ini?

14.Apakah pasangan saya melarang saya untuk menggunakan alat kontrasepsi ini?

15.Apakah saya menggunakan alat kontrasepsi ini tanpa sepengetahuan pasangan saya?

16.Apakah dengan menggunakan alat kontrasepsi ini membuat saya merasa malu?

17.Apakah dengan menggunakan alat kontrasepsi ini membuat pasangan saya merasa malu?

18.Akankah saya dan pasangan saya akan kurang menikmati aktivitas seksual karena penggunaan alat kontrasepsi ini?

19.Akankah penggunaan alat kontrasepsi ini akan mengganggu aktitas seksual?

Setiap jawaban ya mengidikasikan resiko adanya masalah dalam penggunaan alat kontrasepsi. Saudara akan merasa nyamn dalam menggunakan alat kontrasepsi apabila mempunyai sedikit jawaban ya

FORMAT LAPORAN ASKEP KEGAWAT DARURATAN PSIKIATRII. IdentitasNama klien:Jenis kelamin:Umur:Alamat:No RM: Tanggal Masuk:Nama Penanggung Jawab:Alamat Penanggung Jawab:Hubungan dengan klien:

II. Riwayat PenyakitA. Alasan Masuk

B. Riwayat Penyakit

III. Diagnosis MedisAxis I:..Axis II:.Axis III:.Axis IV:.Axis V :.

IV. Therapi

V. Tahap PenangananA. Tahap Penanganan: B. Skor: C. Tujuan Penanganan:. .D. Prinsip Penanganan:. ..E. Hal yang dievaluasi:.

VI. Status Mentala) Persepsi sensori: b) Proses berpikir:.c) Isi Pikir:d) Alam perasaan:e) Afek:f) Tk kesadaran:g) Daya tarik diri:

VII. Psikomotorika) Aktivitas:.b) Pembicaraan:.c) Interaksi wawancara:.d) Penampilan:.e) Pola Nutrisi:.f) Pola Tidur:.VIII. Analisa DataData Masalah Keperawatan

IX. Diagnosa KeperawatanX. Rencana dan Intervensi KeperawatanXI. Implementasi dan Evaluasi

FORMAT LAPORAN ASKEP POLIKLINIK JIWAA. Identitas Klien1. Nama:2. No Register:3. Umur:4. Jenis Kelamin:5. Alamat:6. Dx Medis: axis I axis II axis III axis IV axis VB. Identitas Penanggung Jawab1. Nama:2. Hub dengan klien:3. Alamat: C. PengkajianHari /tanggal: Tempat: Sumber Data:D. Riwayat Penyakit DahuluF. GenogramG. TerapiH. Analisa DataNoData MaladaptifMasalah

I. Diagnosa Keperawatan

J. Rencana Intervensi, Implementasi, Evaluasi

FORMAT TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK Latar belakang Alasan sekilas mengenai terapi aktivitas kelompok Alasan dilakukan TAK, sesuaikan dengan klien yang ada di ruangan Tujuan (umum & khusus) Jadwal kegiatan (hari, tanggal, waktu & tempat) Peserta TAK (inisial nama dan masalah keperawatannya) Kriteria inklusi peserta Antisipasi masalah (jika peserta yang tidak memenuhi kriteria inklusi memaksa ikut) Terapis dan tugasnya Setting Alat yang dibutuhkan Metode Langkah kegiatan Evaluasi dan kriteria evaluasi Hasil kegiatan ( waktu, jumlah klien, hasil evaluasi klien mengikuti TAK, kejadian khusus)

FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH Rencana kunjungan rumah Identifikasi klien Alasan pentingnya kunjungan rumah Tujuan kunjungan rumah (klarifikasi data, melihat perkembangan klien selama di rumah, menjelaskan perkembangan klien selama di RS, pendkes keluarga) Buat SAP kunjungan rumah Meminta surat pengantar dari RS Melaksanakan kunjungan rumah Membuat laporan (Identitas klien, riwayat kx, Askep Jiwa(pengkajian, analisa data, Diagnosa keperawatan, Intervensi keperawatan), implementasi, Hasil kunjungan rumah).

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KRITIS DAN GAWAT DARURAT

FORMAT LAPORAN HARIANTRIAGE

Nama : Usia:No Register:S: Keluhan, riwayat penyakit, alergi, pengobatan sebelumnya, dllO: Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi, TTV, data penunjangA: Klasifikasi klien, dx keperawatan yg munculP: Tindakan yang akan dilakukan berdasarkan diagnosa yang muncul

CRITICAL CARE (P1 DAN P2) DAN P3

Nama : Usia:No Register:S: KeluhanO: B1 B6 (breath, blood, brain, bowel, bladder, bone)A: Dx KeperawatanP: Renpra singkat per diagnosa keperawatan yang timbulI: Tindakan yang dilakukanE: Evaluasi dari tindakan dan perkembangan klien

BENTUK PENGKAJIAN UNTUK PENULISAN ASKEP LENGKAPKasus Non Trauma

DS: Keluhan PQRSTDO: Pemeriksaan fisik head to toe Pemeriksaan penunjang TTV

DS: Keluhan , mekanisme kejadian, SAMPLEDO: Airway Breathing Circulation Disability : GCS Exposure : Environment Full vital signs Give Comfort History : Head to toe assesment Inspeksi : Back Posterior surface Kasus Trauma

BENTUK LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP1. Laporan Pendahuluan2. Pengkajian (termasuk format pengkajian)3. Analisa Data (DS, DO, Etiologi, Masalah Keperawatan, diagnosa Keperawatan)4. Prioritas diagnosa keperawatan5. Rencana Keperawatan6. Tindakan Resusitasi

NoTanggal, jamTindakan ResusitasiKeterangan

7. ImplementasiTanggal, jamDiagnosa KeperawatanNoTindakan KeperawatanParaf

8. Catatan ObservasiDx KepTgl, jamSOAPIE

9. Evaluasi tindakan keperawatan secara keseluruhan perdiagnosa keperawatan10. Discharge Planning (format terlampir)11. Pendidikan kesehatan

PRAKTEK PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN PSIK FK UNLAM

a. Mekanisme Pelaksanaan Manajemen Keperawatan1. Metode Pembimbingan dan MonitoringPengelolaan ruangan rawat inap dilaksanakan dalam 5 minggu dengan menggunakan metode Primary NursingNo.TAHAPAN KEGIATAN MINGGU

IIIIIIIVV

1. Pengkajian, analisa data (SWOT), penetapan masalah, desiminasi awal

2. Perencanaan pemecahan masalah, sosialisasi MAKP dan uji coba pelaksanaan MAKP

3. Implementasi MAKP, Timbang terima, Desentralisasi obat, Penerimaan pasien baru, Discharge planning, Ronde keperawatan, dokumentasi keperawatan

4. Evaluasi, penyusunan laporan akhir, desiminasi akhir, dan ujian manajemen keperawatan

CATATAN *) : Kegiatan dilakukan dalam kelompok, penanggung jawab ditetapkan oleh kelompok. Kegiatan supervise dilaksanakan di ruang rumah sakit tempat praktek, dihadiri Kabid keperawatan atau yang mewakili, kepala instalasi rawat inap atau yang mewakili, kepala ruangan, perawat ruangan, mahasiswa praktek, dan pembimbing akademik Desiminasi akhir dilaksanakan pada minggu ke V.

PENILAIAN KINERJA DAN PENAMPILAN SIKAP MANAJEMEN KEPERAWATAN PADA KEPALA RUANGAN/KARU DAN KETUA TIM/KATIM

No.ASPEK YANG DINILAI1234KET

1. Melaksanakan tugas sesuai fungsi dan perannya: perencanaan, pengorganisasian, pengarahan, pengendalian, evaluasi.

2. Kemampuan mengatasi masalah manajemen yang terjadi

3. Kemampuan memimpin diskusi

4. Datang, pulang tepat waktu dan bertanggung jawab

5. Bersikap etis

6. Bertanggung jawab terhadap semua yang dilakukan

7. Taat peraturan dan kebijakan termasuk penampilan fisik

Rentang Nilai :1=Kurang3=Baik2=Cukup4=Baik Sekali

PENILAIAN KINERJA DAN PENAMPILAN PELAKSANANo.ASPEK YANG DINILAI1234KET

1. Melaksanakan tugas sesuai fungsi dan perannya

2. Datang, pulang tepat waktu dan bertanggung jawab

3. Bersikap etis

4. Bertanggung jawab terhadap semua yang dilakukan

5. Taat peraturan dan kebijakan termasuk penampilan fisik

Rentang Nilai :1=Kurang3=Baik2=Cukup4=Baik SekaliFORMAT PENILAIAN KINERJA/ PROJEK MANAJEMENNo.KOMPONENNILAIKET

1234

1. Proses identifikasi masalah

2. Proses perencanaan

3. Proses implementasi

4. Proses evaluasi

5. Kerjasama dengan kelompok

6. Kerjasama dengan ruangan

Rentang Nilai :1=Kurang2 =Cukup3= Baik4= Baik Sekali

PENILAIAN DESIMINASINo.ASPEK YANG DINILAI1234KET

1. Penulisan Laporan Akhir (Sistematika *))a. Susunan kalimat dan tata bahasab. Sistimatika uraianc. Substansi :1) Latar belakang masalah jelas2) Relevan dengan judul3) Ketajaman analisa4) Kesesuaian alternative pemecahan masalah dengan tujuan penulisan5) Saran bersifat operasional

2. Desiminasi :a. Penyaji mempersiapkan presentasi dengan baikb. Tujuan dipresentasikan dengan jelasc. Penyaji menerangkan dengan jelasd. Penyaji mendorong untuk diskusi denga baike. Pembagian waktu diatur dengan baikf. Pemakaian alat bantu yang tepatg. Masalah di analisa dengan tepat

Rentang Nilai :1=Kurang3=Baik2=Cukup4=Baik Sekali

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN KLINIK

KEGIATAN: RUANG: HARI / TANGGAL: No.KRITERIA

(KARU) (PP) (PA)

1.Kemampuan Hubungan Interpersonal

2.Profesionalisme

3.Kemampuan Tehnikal

4.Pengetahuan

5.Keputusan Klinik

6.Kemampuan Praktek

TOTAL SKOR

Banjarbaru, Supervisor

( )

SISTIMATIKA LAPORAN AKHIR :DAFTAR ISIHalaman Judul Halaman Lembar pengesahan Kata PengantarDaftar isiDaftar lampiran

BAB 1 PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang1.2 Tujuan1.2.1 Tujuan Umum1.2.3 Tujuan Khusus1.3 Manfaat1.3.1 Bagi Mahasiswa1.3.2 Bagi Perawat

BAB 2 PENGKAJIAN2.1 Visi, Misi, dan Motto2.1.1 Visi RS2.1.2 Misi RS2.1.3 Visi Instalasi Rawat Inap2.1.5 Misi Instalasi Rawat Inap 2.1.6 Tujuan Khusus Unit Rawat Inap2.2 Pengumpulan Data2.2.1 Tenaga dan Pasien (M1 - Man)2.2.2 Sarana dan Prasarana (M2)2.2.3 Methode (M3)2.2.4 Pembiayaan (Money M4)2.2.5 Marketing (M5)2.3 Analisis SWOT2.4 Diagram Layang2.5 Identifikasi MasalahBAB 3 PERENCANAAN3.1 Pengorganisasian3.2 Strategi Kegiatan3.2.1 Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)3.2.2 Supervisi Keperawatan3.2.3 Timbang Terima3.2.4 Ronde Keperawatan3.2.5 Sentralisasi Obat3.2.6 Dokumentasi Keperawatan3.2.7 Discharge Planning3.2.8 Penerimaan Pasien Baru3.3 Plan of Action

BAB 4 PELAKSANAAN4.1 Pengorganisasian4.2 Model Pemberian Asuhan Keperawatan 4.3 Penerimaan Pasien Baru 4.4 Supervisi4.5Sentralisasi Obat4.6 Supervisi Keperawatan 4.7Discharge Planning 4.8 Ronde Keperawatan 4.9 Dokumentasi Keperawatan

BAB 5 EVALUASI5.1 Pengorganisasian5.2 Sistem MAKP 5.3Penerimaan Pasien Baru 5.4Supervisi5.5Sentralisasi Obat5.6Discharge Planning5.7Timbang Terima5.8Ronde Keperawatan 5.9 Dokumentasi Keperawatan5.10 Indikator Mutu KeperawatanBAB 6 SIMPULAN DAN SARAN 6.1 Simpulan 6.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK PSIK FK UNLAM

a. Proses Pelaksanaan Praktik Keperawatan Gerontik Tahap KegiatanWaktuKegiatan MahasiswaKegiatan pembimbing klinik

1. Pra interaksiSebelum praktik

a. Membuat laporan pendahuluan berdasarkan kasus individu, atau kelompok lansia. b. Memahami laporan pendahuluana. Menyiapkan/memberi informasi tentang klien yang akan dirawat

2.Introduksi/orientasiHari pertama praktik pada awal pertemuan a. Mengumpulkan laporan pendahuluan b. Melakukan pengkajian pada klien kelolaan a. Melakukan validasi pengetahuan mahasiswa terkait kasus klien yang akan dikelola dari laporan pendahuluan dan persiapan pengkajian

3. KerjaSetiap hari praktik

Pre & Post conference a. Merumuskan /memvalidasi diagnosis keperawatanb. Merumuskan tujuan dan intervensi keperawatanc. Melakukan intervensid. Melakukan evaluasi proses a. Membimbing, memvalidasi kegiatan mahasiswa

4. Terminasi akhirPada akhir praktikMengevaluasi hasil praktik secara keseluruhan dari klien yang telah dikelola (individu, dan kelompok)Memvalidasi hasil kegiatan mahasiswa

b. Mekanisme Praktek Profesi Kegiatan Program Profesi Keperawatan Gerontik di PSTWNoKEGIATANSebelum PraktekMINGGU

III

123456123456

1Pre Interaksi

2Introduksi Orientasi

3Asuhan keperawatan kelompok wisma lansia

4Terapi modalitas

5Pengumpulan laporan kelompok

6Asuhan Keperawatan lansia (Individu)

7Kegiatan bimbingan oleh Pendamping akademik

8Ujian praktek individu + responsi

9Evaluasi asuhan keperawatan individu

10Pengumpulan laporan individu

11Pengumpulan dan presentasi analisis jurnal individu

12Pengumpulan laporan ke PSTW

Kegiatan Program Profesi Keperawatan Gerontik di Poli GeriatriNoKEGIATANHARI

123456

1Introduksi Orientasi

2.Resume Pasien Poli

3Asuhan Keperawatan Klien lansia di Poli *)

4Evaluasi Praktik Asuhan Keperawatan di Poli

5Pengumpulan tugas

Keterangan : *) memilih 1 kasus dari 5 resume klien di Poli

c. Penugasan Rincian Tugas Keperawatan GerontikTempat PraktekTUGAS

PSTWMINGGU IMINGGU II

1. Asuhan Keperawatan Kelompok Wisma Lansia2. Terapi modalitas Kelompok Wisma Lansia 3. Analisis Jurnal (Individu)1. Asuhan Keperawatan Lansia (Individu) + ujian

Poli 1. Resume Pasien (1 pasien /hari) (Individu) 2. Asuhan Keperawatan Lansia (Individu)

d.Metode PenilaianKomponen Evaluasi Praktik Profesi Keperawatan GerontikNoKomponen penilaianPresentasi

PSTW

1Laporan asuhan keperawatan individu 10 %

2Laporan Asuhan Keperawatan Kelompok 10 %

3Kinerja modalitas kelompok 10 %

4Analisis Jurnal Individu 10 %

5Ujian kasus individu15 %

POLI

1Asuhan keperawatan lansia 10 %

2Resume Klien Lansia 15 %

AFEKTIF, PSIKOMOTOR

11Evaluasi kinerja professional individu (kedisiplinan, ketertiban, kesopanan)20 %

Jumlah100%

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN ............................................

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Pada Stase Keperawatan Gerontik

Disusun oleh :

NAMA LENGKAP NIM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURATBANJARBARU2012

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA ............................................................................

Nama Mahasiswa: Tempat Praktek: Tanggal Praktek: Tanggal pengkajian: I. Identitas diri KlienNama: Umur: Jenis Kelamin: Alamat: Status Perkawinan : Agama: Suku: Pendidikan: Pekerjaan: Lama Bekerja: Sumber informasi: Tanggal masuk panti : Alasan di bawa ke panti :

II. Struktur KeluargaNoNamaUmurJKHub dengan klienPekerjaanKeterangan

1.

2

3

4

Genogram

III. Riwayat Penyakit Keluarga

IV. Riwayat Penyakit1. Keluhan utama saat ini:

2. Apa yang dipikirkan saat ini:

3. Siapa yang paling dipikirkan saat ini:

4. Riwayat penyakit dahuluV. Pengkajian 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

2. Pola Nutrisi

3. Pola eliminasi:

4. Pola aktivitas dan latihan:Kemampuan merawat diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah/berjalan

Ambulasi/ROM

Keterangan:0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat

6. Pola perceptualPenglihatan: Pendengaran: Pengecap: Sensasi:

7. Pola Persepsi diri8. Pola peran hubungan

9. Pola managemen koping stress

10. Sistem nilai dan keyakinan

VI Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan Fisik- Tingkat kesadaran: - TD: Nadi: Respirasi: - Temperatur: 0C, BB: Kg dan TB cm- Kepala: Leher: Thorax (bentuk dada, retraksi otot dada, turgor kulit ): Abdomen (Ascites, kembung, nyeri tekan) Ekstrimitas: kekuatan otot 2. Pemeriksaan panca inderaa. Penglihatan (mata)- bola mata: - konjungtiva:- sklera: - reflek pupil: - visus:b. Pendengaran (telinga)- bentuk telinga: - Nyeri tekan: ada /tidak ada- Liang telinga: serumen ada/tidak ada- Gangguan pendengaran ada/tidak ada, menggunakan alat Bantu dengar ( )c Pengecapan - Gigi geligi bersih/tidak, gigi tinggal bagian atas depan ( )- lidah bersih/ tidak- sensasi rasa manis, asin pahit ( )d. sensasi (kulit)- sensasi nyeri ( ), sensasi taktil ( ), sensasi suhu ( )- turgor kulti : baik /buruke. Penciuman (Hidung)- lubang hidung simetris/ tidak- septum nasi : lurus/ tidak- konka : normal/ tidak- secret : ada / tidakVII. Analisa DataDATAPROBLEMETIOLOGI

VIII. Diagnosa Sesuai Prioritas 1.2.

IX Rencana KeperawatanDIAGNOSAKEPERAWATANRENCANA KEPERAWATAN

TUJUANINTERVENSI

X. Catatan PerkembanganNo DXHari/Tanggal/JamIMPLEMENTASIEVALUASI

CATATAN : 1. Diagnosa yang digunakan adalah dengan sistem diagnosa NANDA pada klien individu Lansia

ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK LANSIA WISMA ...........................................................................

Kelompok: Nama Mahasiswa/NIM:

1. PENGKAJIAN a. Data IntiData penghuni wismaNoNama Jenis KelaminUsia PendidikanPekerjaanAgama

b. Data Sub Sistem 1) Kondisi wisma Kepadatan dalam wisma : orang/wisma Penerangan : cukup/tidak Ventilasi : cukup/tidak Perabotan : rapi/tidak 2) Sarana Pendidikan di Panti 3) Keamanan dan keselamatan

4) Pelayanan kesehatan yang tersedia

5) Sistem komunikasi

6) Pemenuhan kebutuhan sehari hari (penghasilan)

7) Rekreasi (sarana, waktu)2. ANALISA DATAAnalisa Data Dan Perumusan Diagnosa Keperawatan No.Data SubyektifData ObyektifMasalah Kesehatan

3. PRIORITAS MASALAHSkoring Prioritas MasalahKriteriabobot (B)(1-10)Masalah Skala(S)(1-10)RasionalPeringkat Masalah (B x S)

1. Kesadaran masyarakat (lansia) terhadap masalah di lingkungannya2. Motivasi masyarakat (lansia) untuk memecahkan masalah3. Kemampuan perawat untuk menyelesaikan masalah keperawatan4. Keberadaan ahli dalam menyelesaikan masalah5. Adanya hambatan-hambatan dalam menyelesaikan masalah6. Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan masalah

Total

*skor maximal : 600

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. 6

5. PERENCANAAN KEPERAWATAN NoDiagnosa Keperawatan KomunitasTujuanSasaranStrategiRencana KegiatanHari, Tgl TempatEvaluasi

KriteriaStandar

6. PELAKSANAANNoDiagnosisTglImplementasiEvaluasi

ASKEP RESUME

Nama Klien : No CM :Usia : Jenis Kelamin: Alamat: Tanggal Pengkajian:

A. Data KlienRiwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dulu:

B.Hasil Pengkajian Saat ini

C. Masalah Keperawatan yang Muncul (Tuliskan data dan diagnosa)

D. Rencana Keperawatan NOC :NIC:

E. Implementasi NoDiagnosaImplementasiEvaluasi

S: O: A:P: Tandatangan (Nama Terang)

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien:Tanggal: Jenis kelamin:Umur: tahunAgama:Suku: Alamat: Pewawancara:

SkorNO PertanyaanJawaban

+-

1Tanggal berapa hari ini?

2Hari apa sekarang ini?

3Apa nama tempat ini?

4Dimana alamat anda?

5Berapa umur anda?

6Kapan anda lahir?

7Siapa presiden Indonesia sekarang?

8Siapa presiden sebelumnya?

9Siapa nama kecil ibu anda?

10Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun !

Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan :

6

Apgar Keluarga Dengan LansiaSkrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial

Nama klien:Tanggal: Jenis kelamin:Umur: tahunAgama:Suku: Alamat:

NOU r a i a nFungsiSkor

1Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan sayaAdaptation1

2Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan sayaPartneship1

3Saya puas bahwa keluarga (teman teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baruGrowth1

4Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi emosi saya seperti marah, sedih atau mencintaiAffection1

5Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya menyediakan waktu bersama sama Resolve

1

Ket. Selalu = 2, Kadang kadang = 1, Hampir tidak pernah = 0 Total5

Kesimpulan :

Inventaris Depresi BeckMengetahui tingkat depresi lansia

Nama klien:Tanggal: Jenis kelamin:Umur: tahunAgama:Suku: Alamat:

SkorU r a i a n

A. Kesedihan

3Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1Saya merasa sedih atau galau

0Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme

3Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk memandang ke depan

1Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan

3Saya benar benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)

2Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan

1Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya

0Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan

3Saya tidak puas dengan segalanya

2Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa bersalah

3Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga

2Saya merasa sangat bersalah

1Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0Saya tidak merasa benar benar bersalah

F. TIdak menyukai diri sendiri

3Saya benci diri saya sendiri

2Saya muak dengan diri saya sendiri

1Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri

3Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1Saya merasa lebih baik mati

0Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik diri dari social

3Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka

2Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka

1Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu raguan

3Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1Saya berusaha mengambl keputusan

0Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan gambaran diri

3Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan

2Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in membuat saya tidak tertarik

1Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulian kerja

3Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan

3Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

1Saya merasa lelah dari yang biasanya

0Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.

M. Anoreksia

3Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali

2Napsu makan saya sangat memburuk sekarang

1Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya

0Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA PSIK FK UNLAM

a. Kegiatan Praktek Keperawatan Keluarga di wilayah kerja PuskesmasKEGIATANSebelum praktekMINGGU

III

123456123456

Pre Interaksi

Introduksi Orientasi

Asuhan Keperawatan Keluarga I (Individu)

Kegiatan bimbingan oleh Pendamping akademik

Evaluasi asuhan keperawatan

Pengumpulan laporan Askep Keluarga I

Pengumpulan analisis jurnal individu

Asuhan Keperawatan Keluarga II (Individu)

Kegiatan bimbingan oleh Pendamping akademik

Ujian Keperawatan Keluarga

Evaluasi asuhan keperawatan

Pengumpulan laporan Askep Keluarga II

Pengumpulan tugas refleksi keperawatan kesehatan keluarga di rumah

b. Penugasan Rincian Tugas Keperawatan KeluargaTUGAS

MINGGU IMINGGU II

1. Asuhan Keperawatan Keluarga I (Individu) 2. Analisis Jurnal (Individu) 0. Asuhan Keperawatan Keluarga II (Individu)

Refleksi Praktek Asuhan Keperawatan Keluarga di rumah (Individu)

c. Komponen Evaluasi Praktik Profesi Keperawatan GerontikNoKomponen penilaianPresentasi

KOGNITIF

1Laporan asuhan keperawatan Keluarga I & II 30 %

2Analisis Jurnal Individu 10 %

3Ujian kasus keperawatan keluarga20 %

4Refleksi Praktik Asuhan Keperawatan Keluarga di rumah 20 %

AFEKTIF, PSIKOMOTOR

1Evaluasi kinerja professional individu (kedisiplinan, ketertiban, kesopanan)20 %

Jumlah100%

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners pada Stase Keperawatan Keluarga

Disusun oleh :

NAMA LENGKAPNIM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT BANJARBARU2012

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA KLIEN ...............................................

A. PENGKAJIAN I. Data Umum 1. Kepala Keluarga : .....2. Alamat & Telepon : .......3. Pekerjaan KK: ........................................................4. Pendidikan KK: ........................................................5. Komposisi Keluarga: NoNamaJenis KelaminHubungan dg KKUmur PendidikanStatus ImunisasiKet

PolioBCGDPTHepatitisCampak

1234123123

Genogram:

6. Tipe Keluarga : ......................................................................7.Suku Bangsa :........................................................................8. Agama:.......................................................................9. Status sosial ekonomi: ................................................................................10. Aktivitas Rekreasi Keluarga: ........................................................................................II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga11. Riwayat perkembangan keluarga saat ini .................................................................12. Tugas Perkembangan keluarga yang belum terpenuhi.....................................................................................................................................13. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti Anggota KeluargaRiwayat Kesehatan DahuluRiwayat Kesehatan saat iniKeterangan

14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya..............................................................................................................................................................................................................................................................

III. Data Lingkungan 15. Karakteristik Rumah ..............................................................................................................................................................................................................................................................Denah Rumah :

16. Karakteristik tetangga dan komunitas............................................................................................................................................................................................................................................................17. Mobilitas geografis keluarga ..............................................................................................................................................................................................................................................................18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat............................................................................................................................................................................................................................................................19. Sistem pendukung keluarga .............................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Struktur Keluarga 20. Struktur Peran ..............................................................................................................................................................................................................................................................21. Nilai atau norma keluarga ...............................................................................................................................................................................................................................................................22. Pola komunikasi keluarga ..............................................................................................................................................................................................................................................................23. Struktur kekuatan keluarga ..............................................................................................................................................................................................................................................................V. Fungsi Keluarga 24. Fungsi Ekonomi ..............................................................................................................................................................................................................................................................25. Fungsi mendapatkan status ekonomi .............................................................................................................................................................................................................................................................26. Fungsi Pendidikan .............................................................................................................................................................................................................................................................27. Fungsi Sosialisasi........................................................................................................................................................................................................................................................28. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan a. Mengenal masalah................................................................................................................................................................................................................................................b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan ...................................................................................................................................................................................................................................................c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit ...............................................................................................................................................................................................................................................d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat ................................................................................................................................................................................................................................................e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan yang sehat ..................................................................................................................................................................................................................................................29. Fungsi Religius................................................................................................................................................................................................................................................................30. Fungsi Rekreasi ..............................................................................................................................

31. Fungsi Reproduksi ........................................................................................................................................................................................................................................................32. Fungsi Afeksi .............................................................................................................................................................................................................................................................

VII.Stress Koping Keluarga 33. Stressor Jangka pendek dan panjang............................................................................................................................................................................................................................................................34. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor..............................................................................................................................................................................................................................................................35. Strategi koping yang digunakan .............................................................................................................................................................................................................................................................36. Strategi adaptasi fungsional ..............................................................................................................................................................................................................................................................

VII.Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VIII. Harapan Keluarga ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA I. Analisis & Sintesis Data NoDataMasalahPenyebab

1Subjektif:

Objektif :

II. Perumusan Diagnosis Keperawatan NoDiagnosa Keperawatan (PES)

1

2

3

III. Penilaian Skoring & Diagnosis Keperawatan No. D Kep.Kriteria

a. Sifat masalah ....................

b. Kemungkinan masalah dapat dirubah..................................

c. Potensi masalah untuk dicegah ....................................

d. Menonjolnya masalah ...................................................

....... x 1 3

....... x 1 2

....... x 1 3

........ x 1 2

TOTAL SKOR

2

3

IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan Prioritas Diagnosa KeperawatanSkor

1

2

3

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Dx Keperawatan : ............................................................................................................................................TujuanKriteriaHasil/standarIntervensi

D. IMPLEMENTASI No. Tangal & Waktu Dx Keperawatan Implementasi

1

2

E.EVALUASI Tanggal & Waktu No Dx Kep. Evaluasi

1S:O:A:P:

TUGAS INDIVIDU : REFLEKSI KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH

Tugas individu refleksi berkaitan dengan kompetensi pembelajaran diantaranya:

Kognitif Mendeskripsikan pentingnya keperawatan kesehatan di rumah dengan memperhatikan peka budaya dengan menghargai etnik,agama, atau faktor lain dari setiap klien keluarga yang unik.Skill Mengidentifikasi, mengkaji , merencanakan dan melaksanakan asuhan keperawatan keluarga serta mempertimbangkan aspek kolaborasi dengan tim kesehatan jdan klien serta keluarga.

Ekeberg (2009) dalam bukunya Learning to Care menyatakan refleksi sering menjadi hal yang sangat terbatas dalam pendidikan keperawatan saat ini.. Refleksi adalah kesadaran individu yang dikarakteristikkan dengan pertimbangan yang hati-hati, mengobservasi dan meneliti denagn cermat kondisi klien. Oleh karena itu refleksi bagi mahasiswa menjadi sangat penting dalam memahami apa yang sudah didapatkan dalam pembelajaran klinik. Kesempatan untuk merefleksikan akan menginisiasi proses belajar dan mengembangkan pengetahuan yang dimiliki mahasiswa. Tugas ini bertujuan untuk membantu mahasiswa dalam mengembangkan kesadaran diri, pemahaman dan kematangan professional lebih lanjut, sehingga mahasiwa dapat memahami konsep caring secara menyeluruh.

Oleh karena itu, dia akhir stase keperawatan keluarga, mahasiswa diharapkan membuat paper yang menjawab 2 pertanyaan berikut :

1. Refleksikan dan jelaskan mengapa refleksi dalam sebuah pembelajaran klinik menjadi penting 2. Refleksikan dan deskripsikan bagian dari praktek klinik keperawatan keluarga yang menarik dan bagaimana pengaruhnya pada profesi sebagai perawat lebih lanjut.

REFLEKSI KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Keluarga

Disusun Oleh :

NAMA LENGKAP NIM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT BANJARBARU 2012

Title:: Refleksi Keperawatan Keluarga di Rumah

Penulis:: (Isikan Nama Mahasiswa)

Stase:: Keperawatan Keluarga

Pembimbing Klinik : (Isikan nama)

Pembimbing Akademik: (Isikan nama )

Abstract

Tuliskan ringkasan dari paper anda , maximal dalam 200 kata

Keywords : (Tuliskan 4 Keyword dari abstrak)

DAFTAR ISI PENDAHULUAN1LATAR BELAKANG1DEFINISI MASALAH1TUJUAN 1METODE2HASIL2DISKUSI 2 DAFTAR PUSTAKA6

PENDAHULUAN Jelaskan secara singkat tentang paper yang anda tuliskan

LATAR BELAKANG Jelaskan Refleksi dalam aktivitas pembelajaran di keperawatan

DEFINISI MASALAH Jelaskan masalah yang Anda angkat secara singkat

TUJUANTuliskan tujuan secara singkat dari penulisan paper ini .

METODEMetode yang ada gunakan selama pembelajaran stase keperawatan keluarga. : misal : observasi kondisi real pasien dengan home care visit, dan keterlibatan langsung dalam pelayanan keperawatan keluarga selama 2 minggu. Wawancara dengan pemberi layanan, dan pencarian sumber literature dengan online literature.

HASILHasil dari apa yang Anda dapatkan selama praktek keperawatan keluarga

DISKUSI

Peran Anggota Keluarga dalam pemenuhan Tugas Kesehatan Keluarga Asuhan Keperawatan Keluarga yang Anda Lakukan Dilema etik dalam pelayanan asuhan keperawatan keluargaRefleksi Pribadi dari pembelajaran asuhan keperawatan keluarga

DAFTAR PUSTAKA (MINIMAL terdapat referensi yang telah disarankan dalam literature panduan : refleksi asuhan keperawatan keluarga)

PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS PSIK FK UNLAM

1. Proses Pendidikan Profesi Keperawatan Komunitas Puskesmasa. Orientasi puskesmas dan pengenalan program puskesmasb. Identifikasi program puskesmas yang mencerminkan rencana pelayanan kesehatan nasional dalam hal: Program Kebijakan (Policy) Target/sasaran dan indikator keberhasilan Kegiatan/upaya programc. Identifikasi program puskesmas yang ada, dalam hal (situasi, status) Masalah kesehatan masyarakat yang ada di wilayah puskesmas Target dan sasaran Strategi Kegiatan Peran serta masyarakat Lintas program/sektoral Implementasi Hambatan Pendukung Evaluasi (SWOT)d. Identifikasi kesenjangan antara program yang dilaksanakan dengan program kesehatan nasional

KomunitasMahasiswa dalam kelompok (10 Mahasiswa) akan ditempatkan pada RW tertentu di salah satu wilayah kerja puskesmas. Setiap anggota kelompok bertanggung jawab terhadap:

a. Asuhan Keperawatan KomunitasSetiap kelompok melaksanakan asuhan keperawatan komunitas dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan, pada area dimana mahasiswa dialokasikan dengan kegiatan: Melakukan pengkajian masyarakat melalui observasi lapangan, kuesioner, dan wawancara dengan tokoh masyarakat. Melakukan pengumpulan data (primer & sekunder) masyarakat dan data kesehatan masyarakat. Menganalisa data dan memprioritaskan masalah kesehatan masyarakat. Menyusun rencana pemecahan masalah bersama masyarakat. Melaksanakan tindakan keperawatan bersama masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat dengan mengikutsertakan lintas program dan lintas sektoral. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan komunitas. Membuat laporan asuhan keperawatan komunitas dan menyusun rencana tindak lanjut.b. Asuhan Keperawatan Kelompok Khusus di Komunitas Berperan serta dalam pengelolaan kegiatan kelompok khusus di posyandu dan UKSMelaksanakan kunjungan kerja ke kelompok pekerja di komunitas, untuk mengidentifikasi kesehatan kerja di perusahaan/industry rumah tangga

2. Metode Evaluasi1). Kegiatan Komunitasa. Setiap langkah kerja membuat prarencana dan menyerahkan minimal 1 hari sebelum kegiatan dilaksanakan untuk ditanggapi oleh pembimbing serta membuat laporan pelaksanaan selambat-lambatnya 1 minggu setelah kegiatanb. Kelompok mahasiswa wajib mempresentasikan hasil asuhan keperawatan pada akhir praktik dan membuat laporan akhir (dikumpulkan 1 minggu setelah presentasi)c. Penilaian akhir dilakukan sesuai dengan format evaluasi2). Kegiatan Posyandu/UKS/Kesehatan Kerjaa. Setiap langkah kerja membuat prarencana dan menyerahkan minimal 1 hari sebelum kegiatan dilaksanakan untuk ditanggapi oleh pembimbing dan membuat laporan pelaksanaan selambat-lambatnya 1 minggu setelah kegiatanb. Penilaian akhir dilaksanakan sesuai format evaluasi

3). Kegiatan Puskesmasa. Setiap mahasiswa melaksanakan asuhan keperawatan/pelayanan kesehatan pada program kesehatan yang ada di puskesmasb. Mengidentifikasi pelaksanaan program pelayanan kesehatan nasional dengan program yang ada di puskesmasc. Mengidentifikasi hambatan dan dukungan yang ada di puskesmas dalam pelaksanaan program pelayanan kesehatan di masyarakatd. Kelompok mahasiswa wajib mempresentasikan hasil pelaksanaan & membuat laporan pelaksanaan di puskesmas (selabat-lambatnya 1 minggu setelah presentasi)Nilai AkhirNoKegiatanPresentase

1.Fase orientasi5%

2.Fase pengkajian15%

3.Fase perencanaan15%

4.Fase implementasi Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) Kegiatan Usaha Kesehatan Kerja Kegiatan Posyandu/program PKM20%

5.Fase evaluasi/Terminasi10%

6.Laporan akhir 10%

7.Penampilan di lahan praktek (peer group evaluation)5%

8.Peran serta pada pre dan post conference10%

9.Seminar10%

TOTAL100%

FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITASDI WILAYAH RW .. KEL. KEC. KAB.

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGAKepala keluargaNama Kepala Keluarga :Jenis kelamin:Umur:Agama:Suk