format pengkajian kmb

Download FORMAT Pengkajian KMB

Post on 19-Aug-2015

230 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

KMB

TRANSCRIPT

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN BANTENJURUSAN KEPERAWATANT A N G E R A N GJL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121TELP : (021) 5522250 (021) 55!!"0#A$ : (021) 5522250K%&'& T()*'& A+,-./0%1/&Ny. N bersama suaminya yang bernama Tn. O datang kerumah sakit Mulya Husada pada hari Jumat, 10 Juli 2015, setelah melakukan anamnesa Ny. N mengatakan suaminya berusia 4 tahun. Mereka tinggal di !alan melati "t.00# "$.04 Jakarta Timur. Ny. N sendiri berusia % tahun dan beker!a sebagai petani. &aat itu Tn. O mengatakan dirinya mengalami demam, nyeri kepala berat berskala % '0(10), nyeri *t*t, tidak na+su makan, mual, muntah, sulit ,-, dan perasaan tidak enak diperut..steri klien mengatakan sebelumnya klien pernah dira$at dirumah sakit selama 5 hari pada tahun 200/ dengan kasus yang sama, klien dira$at dan di beri *bat untuk pr*ses penyembuhan. Ny. N mengatakan bah$a ibu dari Tn. O !uga mempunyai ri$ayat penyakit thypus abd*minalis, ibu dari Tn. O meninggal dunia disebabkan karena thypus abd*minalis. &edangkan ayah dari Tn. O meninggal dunia karena terserang penyakit pneum*nia.&etelah dilakukan pemerisaan +isik pada Tn. O di dapat hasil tekanan darah 1100%0 mmHg, suhu#,412, nadi dengan +rekuensi #0 30menit dan +rekuensi na+as 1% 30menit,keadaan terlihat lemahpenampilan terlihat kurang rapi dan bersih. ,, 4% kg, T, 1#0 5m, Tingkat kesadaran Tn. O bernilai15 yang artinya masih dalamkesadaran penuh dan mampu men!a$ab pertanyaan tentangkeadaannya. -dapun hasil dari pemeriksaan +isik Tn. O antara lain sebagai berikut 6 &istem per5ernaan,ibir dan muk*sa kering, tidak terdapat kelainan bentuk bibir, gigi ber!umlah 2 buah, lidah k*t*r'putih), pergerakanlidahbebas,tepidan u!ung lidah kemerahan, terdapatre+lekmenelan,bentukperut datar dan tidak ada nyeri tekan, tetapi klien merasakan nyeri pada kiri atas hingga ke ba$ah,tidak teraba pembesaran hepar, bising usus 7 4 30menit &istem pernapasan,entuk hidung simetris, septum ada, tidak terdapat perna+asan 5uping hidung, tidak terdapat sekret,muk*sa hidung lembab dan ber$arna merah muda,tidak terdapat nyeritekan sinus. ,entuk dadasimetris, tidak terdapat retraksi inter5*stalis, 8ertebra lurus, tidak terdapat massa dan tidak ada nyeritekan, 8*5al +remitus simetris, pengembangan paru saat berna+as simetris, suara paru 8esikuler, "" 71% 30menit1KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN BANTENJURUSAN KEPERAWATANT A N G E R A N GJL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121TELP : (021) 5522250 (021) 55!!"0#A$ : (021) 5522250 &istem kardi*8askular9*n!ungti8a pu5at, tidak ada peningkatan J:; 'distensi 8ena !ugularis), 2"T 2& 7 15 '?74 :75 M74).Orientasi klien terhadap *rang, tempat, dan $aktu baik, terbukti dari klien dapat menyebutkan siapayang menunggu dan menanyakan kapan pulang. 9lien dapat mengingat ke!adian masa lampau dansaat ini. &istem ?nd*krinTidakterdapat pembesarankelen!argetahbening, tidakterdapat tanda(tandaganggungh*rm*nalseperti pembesara tyr*id. &istem >enet*urinariaTidak terdapat lesi, tidak terdapat pembesaran gin!al, tidak ada pembesaran kandung kemih. &istem Muskul*skeletal( ;*stur tubuh simetris, klien dapat membuka mulut, klien dapat menahan saat dagu di beri tahanan.( ?3tremitas atas 6,entuktangansimetris, bahudapat abduksi danadduksi, pergelangantangandapat +leksi danekstensi, !ari(!ari lengkap, tidak terdapat *dem, terpasang in+us "@ 20tts0menit pada tangan kanan.( ?3tremitas ba$ah 6,entuk kaki simetris, pergelangan kaki dapat +leksi dan ekstensi, t*nus *t*t . &item .ntegumen"ambut tidak rapi, tapi bersih, ber$arna hitam, turg*r kulit tidak elastis, suhu 7#,412, tidak terdapatluka dan lesi, $arna kulit 5*klat. &istem .ndra9lien dapat memba5a dengan baik, klien dapat men!a$ab pertanyaan bila dia!ukan pera$at, kliendapat bi5ara dengan artikulasi !elas, klien dapat membedakan bau antara minyak kayu putih dengank*pi.2KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN BANTENJURUSAN KEPERAWATANT A N G E R A N GJL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121TELP : (021) 5522250 (021) 55!!"0#A$ : (021) 5522250#ORMATASUHAN KEPERAWATANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHA. PENGKAJIAN1. .dentitas9lienNama6 Tn. OAmur 6 4 TahunJenis 9elamin 6 @aki(@aki;eker!aan 6 ;etani&tatus ;erka$inan 6 Menikah-gama 6 .slam&uku ,angsa 6 .nd*nesia-lamat 6 Jl.Melati "t.00# "$.0 Jakarta TimurN*m*r Telep*n 6 0%/4254/40=iagn*sa ;enyakit 6 Thypus -bd*minalisTanggal Masuk 6 10 Juli 2015Tanggal ;engka!ian 6 10 Juli 2015"u!ukan dari 6 (;emberi!aminanpelayanan kesehatan6 (&umber =ata6 9eluarga2. .dentitas ;enanggung Ja$ab.Nama6 Ny. NAmur 6 % TahunJenis 9elamin 6 ;erempuanHubungan dgn klien 6 .steri;eker!aan 6 ;etani&tatus ;erka$inan 6 Menikah-gama 6 .slam&uku ,angsa 6 .nd*nesia-lamat 6 Jl.Melati "t.00# "$.0 Jakarta TimurN*m*r Telep*n 6 0%/4440/%1#

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN BANTENJURUSAN KEPERAWATANT A N G E R A N GJL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121TELP : (021) 5522250 (021) 55!!"0#A$ : (021) 5522250."i$ayat 9esehatan.a. 9eluhan utama 6;asien datang kerumah sakit, mengatakan kepala pusing, mual muntah, demam dan sulit,-,.b. "i$ayat 9esehatan &ekarang.;asien dira$at di "umah &akit Mulya Husada pada hari JumBat, 10 Juli 2015 di ruanganma$ar dengan keluhan kepala pusing, demam, mual, muntah, sulit ,-,, perasaan tidakenak diperut, nyeri *t*t, Nyeri perut.; 6 9lien mengatakan sakit kepala berat dan nyeri perutC 6 &eperti di tusuk(tusuk." 6 Nyeri pada daerah kepala dan perut bagian kiri atas hingga ke ba$ah& 6 % 'nyeri berat)T 6 9lien mengatakan nyeri terus menerus5. "i$ayat 9esehatan =ahulu. ;enyakit pada masa kanak(kanak6 DDDDDDDDDDDDD.. ;enyakit akut0kr*nik yang diderita6DDDDDDDDDDDDD. Trauma6DDDDDDDDDDDDD. "i$ayat pernah dira$at6;asien pernah dira$atdirumah sakit selama 5 haripada tahun 200/ dengankasus yang sama, pasiendira$at dan diberi *batuntuk pr*ses penyembuhan. "i$ayat Operasi 6 DDDDDDDDDDDDD.. -llergi6 DDDDDDDDDDDDD.. .mmunisasi6 DDDDDDDDDDDDD.. ;eng*batan0trans+usi darah6 DDDDDDDDDDDDD.. 9ebiasaan'merokok, minum alcohol, kopi, obat keras)6 DDDDDd."i$ayat 9esehatan 9eluarga.1). ,erisi ri$ayat penyakit menular.DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD4KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN BANTENJURUSAN KEPERAWATANT A N G E R A N GJL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121TELP : (021) 5522250 (021) 55!!"0#A$ : (021) 55222502). "i$ayat penyakit keturunan 'genogram)9eluarga ,apak 9eluarga .bu 7 @aki(@aki 7 ;erempuan 9eterangan 7 Tidak ada keluarga yang tinggal satu rumah dengan klien.5KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN BANTENJURUSAN KEPERAWATANT A N G E R A N GJL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121TELP : (021) 5522250 (021) 55!!"0#A$ : (021) 5522250e.;*la -kti+itas &ehari(hari.N* -kti8itas &ebelum &akit &aat &akit1 Nutrisi Makan (4 kali sehari, nasi, sayur, lauk, kadang(kadang buahMakankali sehari, E p*rsi per sa!i, bubur, sayur, lauk, buah2 ?liminasi 'bab dan bak),-, 1 hari sekali, k*nsistensi lembek.

,-9 (5 kali sehari, $arna kuning !ernih.,,-, 2 kali selama 5hari, k*nsistensi padat0keras

,-9kali sehari, $arna kuning. ;ers*nal Hygiene 'mandi keramas, g*s*k gigi)Mandi 2 kali per hari, keramas, sikat gigi.Mandi 1 kali per hari, kadang keramas, sikat gigi.4 .stirahat tidur Tidur siang 2 !am '14.00(14.00), tidur malam # !am '22.00(05.00)Tidur siang 4 !am '11.00, 14.00(1#.00), tidur malam# !am tetapi sering terbangun5 @atihan0*lah raga &etiap pagi klien ber*lahraga lari(lari ke5il di sekitar rumah.&etiap pagi klien hanya bisa ber*lahraga di tempat tidur menggerakkan ekstermitas atas danba$ah.4 >aya hidup 9lien dapat berakti8itas seperti biasa.9lien tidak dapat berakti8itas seperti biasa.4KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN BANTENJURUSAN KEPERAWATANT A N G E R A N GJL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121TELP : (021) 5522250 (021) 55!!"0#A$ : (021) 55222504. ;emeriksaan Fisika. 9eadaan Amum Tingkat kesadaran 6 2*mp*s mentis '5*ns5i*us) yaitu kesadarann*rmal 'dengan pre8alensi 15) sadar sepenuhnya,dapat men!a$ab semua pertanyaan tentangkeadaannya. ;enampilan se5ara umum 6 ;asien kurang rapi dan bersih ,erat badan6 4% kg Tinggi badan6 1#0 5m Tanda(tanda 8ital6 Tekanan =arah6 1100%0mmHg Frekuensi Na+as6 1% kali0menit Nadi6 #0 kali0menit &uhu6 #,4*2.b.9ulit, rambut dan kuku 9ulit6lesi0luka ,kelembaban , kehangatan , pitting edeme 5apillary re+ill time $arna kulit 5*klat 9ulit $a!ah 6 pu5at, 5yan*sis 9uku 6pu5at,5yan*sis,5lubbing +inger.5.Mata ;alpebra6 5yan*sis, kuning 2*n!un5ti8a6 merah muda, merah,pu5at , 5yan*sis

d.Hidung dan sinus ,entuk 6 simetris, +laring nares , muk*sa hidung lembab dan ber$arna merahmuda. ;erna+asan 5uping hidung6 "*ngga hidungG muk*sa , edema , test kepatenan , pembesaran 5*n5ha nasalis #KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN BANTENJURUSAN KEPERAWATANT A N G E R A N GJL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121TELP : (021) 5522250 (021) 55!!"0#A$ : (021) 5522250 &inus6 nyerie.Mulut ,ibir6kelembaban lesi5yan*sis pursed(lip breathing kering 2a8um *ris6 kelembaban lesi merah pu5at 5yan*sis @idah k*t*r ;haryng6 merah pu5at sensasi mu5*purulent dis5harge masa pembesaran t*nsil edema memar +.@eher @aryng6 pr*duksi suara 9elen!ar Tir*id 6 pembesaran ,9elen!ar paratir*id J:;6 distensi, peningkatan tekanan DDDD. -rteri kar*tis6 kekuatan,+rekuensi . DDDD. Ot*t stern*kleid*mast*ide*us6 reaksi Tra5hea6 de8iasi masa tenderness N*dus lymphe6 ukuran DD.D.., bentukDDD.D., pergerakanDD,k*nsistensiDD.,tenderness g.;aru(paru dan r*ngga th*rak ;*stur spina6 s5*li*sis kip*sisl*rd*sis "*ngga dada6 perbandingan diameter -;6 lateral DDD. perbandingan inspirasi dan ekspirasi6 DDDD..%KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN BANTENJURUSAN KEPERAWATANT A N G E R A N GJL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121TELP : (021) 5522250 (021) 55!!"0#A$ : (021) 5522250 type perna+asan6