format pengkajian keperawatan.rtf

Download FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN.rtf

If you can't read please download the document

Upload: ekaputradili

Post on 14-Feb-2016

257 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

PENGKAJIAN KEPERAWATANTgl/ JamRuangan: :No. RMDiagnosa Medis::IDENTITASNama / Inisial UmurAgamaPendidikanPekerjaanSuku / BangsaAlamat:::::::Jenis KelaminStatus PerkawinanSumber InformasiHubungan::::::RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATANKeluhan utama saat MRS :Keluhan utama saat pengkajian :Riwayat penyakit saat ini :Riwayat Alergi :Riwayat Pengobatan :Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga :BREATHINGJalan Nafas: Paten Tidak PatenObstruksi: Lidah Cairan Benda Asing Tidak ada Muntahan Darah EdemaSuara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada Vesikuler Wheezing RonchiNafas: Spontan Tidak SpontanGerakan dinding dada: Simetris AsimetrisIrama Nafas: Cepat Dangkal NormalPola Nafas: Teratur Tidak teraturJenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke LainSesak Nafas: Ada Tidak adaCuping hidung: Ada Tidak adaRetraksi otot dada: Ada Tidak adaPernafasan: Pernafasa dada Pernafasan perutBatuk: Ya Tidak ada. Ket : Sputum: YaWarna:Konsistensi :Volume : Bau : TidakRespirasi:Alat Bantu Nafas: OTT ETT Trakeostomi Ventilator, Ket :Oksigenasi:.lt/mnt Nasal Kanul Simple Mask SMNR SMR Tidak adaLain:Masalah Keperawatan:BLOODNadi:..x/mnt Teraba Lemah Tidak TerabaTekanan Darah:..mmHgPucat: Ya TidakSianosis: Ya TidakCRT: < 2 detik > 2 detikAkral: Hangat DinginSuhu : Pendarahan: Ya, Lokasi :Jumlah : cc TidakTurgor: Elastis LambatDiaphoresis: Ya TidakRiwayat Kehilangan Cairan Berlebihan: Diare Muntah Luka BakarIVFD: Ya TidakJenis Cairan:Masalah Keperawatan:BRAINKesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis KomaGCS:Eye :Verbal :Motorik :Pupil: Isokor Unisokor Pinpoint MedriasisReflek cahaya: Ada Tidak adaReflek Fisiologis: Patela ( + / - ) Lain lain Reflek Patologis: Babinzky ( + / - ) Kernig ( + / - ) Lain lain Bicara: Lancar Cepat LambatAnsietas: Ada Tidak adaTidur Malam jamTidur Siang jamLain : Masalah Keperawatan:BLADDERNyeri Pinggang: Ada Tidak adaBAK: Lancar Anuri InkontinensiaNyeri BAK: Ada Tidak adaFrekwensi BAK : Warna : Darah : Ada Tidak adaKateter: Ada Tidak adaUrine output : cc/3jamLain : Masalah Keperawatan:BOWELTB : BB :Nafsu makan: Baik MenurunKeluhan: Mual Muntah Sulit menelan Tdk bisa menelanMakan : Frekwensi x/hrJumlah : porsiMinum : Frekwensi gls/hrJumlah : cc/hrPerut Kembung: Ya TidakBAB : Teratur TidakFrekwensi BAB : x/hrKonsistensi : Warna : Darah Lendir Lain:Masalah Keperawatan:BONEMuskulosketal & IntegumenNyeri : Ada Tidak adaProblem:Kualitas / Kuantitas:Regio:Skala:Timing:Kekuatan Otot:Deformitas: Ya Tidak Lokasi : Contusio: Ya Tidak Lokasi : Abrasi: Ya Tidak Lokasi : Penetrasi: Ya Tidak Lokasi : Laserasi: Ya Tidak Lokasi : Edema: Ya Tidak Lokasi : Luka Bakar: Ya Tidak Lokasi : Grade : %Jika ada luka / vulnus, kaji :Luas Luka:Warna dasar luka:Kedalaman:Aktifitas dan latihan: 0 1 2 3 4Keterangan : Makan / Minum: 0 1 2 3 40:MandiriMandi: 0 1 2 3 41:Alat bantuToileting: 0 1 2 3 42:Dibantu orang lainBerpakaian: 0 1 2 3 43:Dibantu orang lain dan alatMobilisasi tempat tidur: 0 1 2 3 44:Tergantung totalBerpindah: 0 1 2 3 4Ambulansi: 0 1 2 3 4Lain lain :Masalah Keperawatan:HEAD TO TOE( Fokus pemeriksaan pada daerah trauma / sesuai kasus non trauma )Kepala dan wajah:Leher:Dada:Abdomen dan Pinggang:Pelvis dan Perineum:Ekstrimitas:Masalah Keperawatan:TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDISHasil Laboratorium :ANALISA DATANo.DATAETIOLOGIMASALAH1DS : - DO :DIAGNOSA KEPERAWATANNo. DxTgl MunculDiagnosa KeperawatanttdINTERVENSI KEPERAWATAN