FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

PROGRAM PROFESI NERSSTIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

Ruang rawat : UGD MAHONI Tanggal Dirawat: 05/04/09I. IDENTITAS KLIEN

Inisial: Tn M (L / P) Tanggal Pengkajian: 06 /04/09Umur: 29 thn RM No.

: 03.84.51Informan: Klien dan data sekunder dari status klienII. A. ALASAN MASUKB. KELUHAN UTAMA PADA SAAT PENGKAJIAN

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tdk berhasil

3.

Pelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Penjelasan No. 1, 2, 3:

Masalah Keperawatan:

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? YaTidak Hubungan Keluarga Gejala

Riwayat Pengobatan/

Perawatan

Masalah Keperawatan:

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan:

IV. FISIK1. Tanda vital :TD :

N :

S :

P :

2. Ukur :

TB :

BB :

Turun

Naik

3. Keluhan Fisik :

Ya

Tidak

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL

1. GenogramPenjelasan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial :

a. Orang terdekat :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :

4. Spiritual :a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :

Masalah Keperawatan :

VI. STATUS MENTAL1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak

tidak sesuai

seperti biasanya

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan

CepatKerasGagapInkoheren

ApatisLambatMembisuTidak mampu memulai

Pembicaraan

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik

LesuTegangGelisahAgitasi

TikGrimasenTremorKompulsif

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

4. Alam Perasaan

SedihKetakutanPutus asaKhawatirGembira

berlebihan

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

5. Afek

DatarTumpulLabilTidak sesuaiPenjelasan :

Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

BermusuhanTidak kooperatifMudah tersinggung

Kontak mata kurangDefensifCuriaPenjelasan :

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi

Halusinasi

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

8. Proses Pikir

SirkumstansialTangensialKehilangan asosiasi

Flight of ideasBlockingPengulangan pembicaraan/

Preservasi

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir

ObsesiFobiaHipokondria

DepersonalisasiIde yang terkaitPikiran magis

Waham

AgamaSomatikKebesaranCuriga

NihilistikSisip pikirSiar pikirKontrol pikir

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat Kesadaran

BingungSedasiStupor

Disorientasi :

WaktuTempatOrangPenjelasan :

Masalah Keperawatan :

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjangGangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralihTidak mampu

Tidak mampu berhitung berkonsentrasi

sederhatanPenjelasan :

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

Menginginkan penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal

Diluar dirinya.

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1. Makan

Bantuan Minimal

Bantuan total

2. BAB / BAK

Bantuan Minimal

Bantuan total

3. Mandi

Bantuan Minimal

Bantuan total

4. Berpakaian / berhias

Bantuan Minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :

s/d

Tidur malam lama :

s/d

Aktivitas sebelum / sesudah tidur :

s/d

6. Penggunaan obat

Bantuan Minimal

Bantuan total7. Pemeliharaan kesehatan

Ya

Tidak

Perawatan Lanjutan

Sistem Pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya

Tidak

Mempersiapkan makananMenjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaianPengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya

Tidak

Belanja

Transportasi

Lain lain

Penjelasan :

Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPINGAdaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya

Lainnya

Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah keperawatan :

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik:

Terapi medik:

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NURSALIMMahasiswa,

YAYASAN PENDIDIKAN NANI HASANUDDIN

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

PROGRAM PROFESI NERSRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Inisial Klien :

Ruangan :

RM No. :

DIAGNOSARENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUANKRITERIA HASILRASIONAL

YAYASAN PENDIDIKAN NANI HASANUDDINSTIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

PROGRAM PROFESI NERSIMPEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama :

Ruangan :

RM No:DIAGNOSAIMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATANEVALUASI

FORMULIR PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT JALAN / GAWAT DARURAT / REHABILITASI / ELEKTROMEDIK

RUMAH SAKIT JIWA

Nama :

Ruangan :

RM No. :

DIAGNOSARENCANA TINDAKAN KEPERAWATANIMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATANEVALUASI

LAPORAN PENDAHULUAN

(Hari Pertama Praktek)

I. Kasus (masalah utama) :

II. Proses terjadinya masalah :

III. a. Pohon Masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu di kaji

IV. Diagnosa Keperawatan

V. Rencana tindakan keperawatan

LAPORAN PENDAHULUAN

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

A. PROSES KEPERAWATAN1. Kondisi Klien : ..............................................2. Diagnosa Keperawatan : ..................................3. Tujuan Khusus : ...........................................................................................................................1. Tindakan Keperawatan : ..........................B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATANORIENTASI

1. Salam Terapeutik : .

2. Evaluasi / validasi : ..

3. Kontrak : Topik Waktu .Tempat KERJA : (Langkah langkah Tindakan Keperawatan)

1.

2.

3.

4.

PAGE 6