format pengkajian inc.pdf

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Nama Mahasiswa : ________________________NIM : ______________________Tgl Praktek : ________________________Tgl Pengkajian : ______________________Ruang Praktek : ________________________Rumah Sakit :______________________

I. IDENTITAS PASIENa. Nama : ____________________________________________________b. No. Rekam Medis : ____________________________________________________c. Tanggal Lahir : ____________________________________________________d. Usia :____________________________________________________e. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________f. Pekerjaan : ____________________________________________________g. Agama : ____________________________________________________h. Suku/bangsa : ____________________________________________________i. Status perkawinan : ____________________________________________________j. Alamat : ____________________________________________________k. No. Telp : ____________________________________________________

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)a. Nama : ____________________________________________________b. Hubungan dengan klien : ____________________________________________________c. Usia :____________________________________________________d. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________e. Pekerjaan : ____________________________________________________f. Agama : ____________________________________________________g. Suku/bangsa : ____________________________________________________h. Alamat : ____________________________________________________i. No. Telp : ____________________________________________________

III. KELUHAN UTAMA :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. RIWAYAT PERKAWINAN : Status Menikah : ( ) Ya ( ) TidakMenikah : ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahunLama Pernikahan : ______________ tahunLain-lain, sebutkan : _________________________________________________________


V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :

Metode yang pernah dipakai :1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn)c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada

VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :

No Tgl/Bln/Thn Partus

Tempat Partus

Umur Hamil

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan

Penyulit BB Lahir

Hidup/Mati

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama : ______________________

VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :a. Riwayat Menstruasi :

Umur Menarche : ______tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari) Lama haid : ______hari, Ganti pembalut : _________x/hariHari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________, Taksiran Partus (TP) : ____________Lain-lain sebutkan : __________________________________________________________

b. Perdarahan pervaginam : ____________________________________________________c. Keputihan : ____________________________________________________d. Mual dan Muntah : ____________________________________________________e. Masalah pada kehamilan ini : ___________________________________________________f. Pemakaian obat dan jamu : ____________________________________________________g. Keluhan lainnya : ____________________________________________________

VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :a. Penyakit jantung ( )b. Hipertensi ( )c. Diabetes mellitus ( )d. Asma ( )e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan : ______________________________________________f. Lain lain, sebutkan : _________________________________________________________

IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :a. Hipertensi ( )b. Diabetes mellitus ( )c. Kehamilan ganda ( )d. Kelainan kongenital ( )


X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS TERDAHULU :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XI. PEMERIKSAAN FISIK :XII. PEMERIKSAAN UMUM

a. Status Obstetrik : G____P________A________ H__________ Minggub. Keadaan Umum : ____________________________________________________c. Kesadaran : ____________________________________________________d. Berat Badan : ______________ Kg,Tinggi Badan : _________________ cme. Lingkar lengan atas (LILA) : ____________________________________________________ f. Tanda-tanda Vital :

Tekanan Darah : ____________mmHg, Nadi : _____________ x/menitPernafasan : ____________x/menit Suhu : _____________ C

XIII. OBSTETRI :a. Payudara :

1. Puting : ( ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet2. Areola hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada3. Pengeluaran ASI : ( ) Ya ( ) tidak ada4. Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak simetris5. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat ( ) tidak ada massa6. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : _____________________________________________

b. Abdomen :1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada2. Linea : ( ) Alba ( ) Nigra

( ) Striae ( ) Livide ( ) Albican Bekas operasi ( ) Ada ( ) Tidak ada

3. Uterus :a. Tinggi fundus uteri : __________cmb. Letak : ( ) Puka ( ) Pukic. Presentasi : ___________d. Penurunan bagian terendah: ___________e. TBJ : ___________ Gramf. Auskultasi (DJJ) : ___________ x/mntg. Kontraksi / His : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak adaSebutkan : _____________________________________________

c. Ginekologi :1. Infertilitas : ____________ tahun2. Mioma uteri : ( ) Ya ( ) tidak3. Kista Ovarium : ( ) Ya ( ) tidak4. Perdarahan pervaginam : ( ) Ada ( ) Tidak5. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada

Sebutkan : _____________________________________________


d. Masalah Khusus :1. Eliminasi :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Istirahat dan kenyamanan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Mobilisasi dan latihan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Nutrisi dan cairan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Keadaan Psikologis :________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XIV. LAPORAN PERSALINANa. PENGKAJIAN AWAL

KALA PERSALINAN1. KALA I

a) Mulai persalinan : Tanggal : __________ Jam : ____________b) Tanda dan gejala :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

c) TTV :TD : ______________mmHg, Nadi : ____________ x/menitS : ______________C RR : ____________x/menit

d) Hasil Periksa dalam :______________________________________________________________________________________________________________________________________

e) Lama kala I ________jam________menit____________detikf) Keadaan psikososial :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

g) Kebutuhan khusus klien :______________________________________________________________________________________________________________________________________

h) Tindakan :______________________________________________________________________________________________________________________________________

i) Pengobatan :______________________________________________________________________________________________________________________________________


OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

No. Tgl/Jam VT(Dilatasi serviks)

Ketuban Keadaan Kontraksi (His) TTV(T, S, N,

RR)

Ket

Frekuensi Kualitas Kekuatan Keteraturan

2. KALA IIa) Kala II dimulai : Tanggal _________________, Jam ___________

b) Tanda dan gejala :______________________________________________________________________________________________________________________________________

c) TTV :TD : ______________mmHg, Nadi : ____________ x/menitS : ______________C RR : ____________x/menit

d) Lama Kala II: _______________________________________________________

e) Jelaskan upaya meneran:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

f) Keadaan psikososial :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

g) Kebutuhan khusus :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

h) Tindakan:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. KALA IIIa) Tanda dan gejala :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

b) Plasenta lahir jam: ____________________________________________________

c) Cara lahir plasenta :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

d) Karekteristik Plasenta :

ukuran ________ cm x _______ cm x _______cm

Panjang tali pusat _______________________ cm

Jumlah pembuluh darah __________ arteri __________ vena


Kelainan : __________________________________________________________

e) Perdarahan : _________________ ml

Karakteristik : _______________________________________________________

f) Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat : ______________________

g) Keadaan Psikososial :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

h) Kebutuhan khusus :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

i) Tindakan :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

j) Pengobatan :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. KALA IVa) Mulai Jam : ________________________ WIB

b) Tanda-tanda Vital :

TD : ______________mmHg, Nadi : ____________ x/menitS : ______________C RR : ____________x/menit

c) Kontraksi uterus :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

d) Perdarahan : ___________ ml, karakteristik : ______________________________

e) Bonding ibu dan bayi :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

f) Tindakan :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

5. CATATAN KELAHIRAN :a) Bayi lahir Tanggal : ____________________jam : _______________ WIB

b) Jenis Kelamin : _______________________

c) Nilai APGAR menit 1: __________________; menit 5: _____________

d) Berat badan : __________ gram, Tinggi badan : _____________ cm

e) Lingkar kepala bayi : ____________________ cm

f) Karakteristik khusus bayi :

___________________________________________________________________


g) Kaput : suksedaneum/cephalhematom

___________________________________________________________________

h) Suhu : ____________________ C

i) Anus : berlubang/tertutup

j) Perawatan tali pusat :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

k) Perawatan mata :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

l) Bonding ibu dan bayi:

___________________________________________________________________

m) Pengobatan :

___________________________________________________________________

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Nama Mahasiswa: ________________________NIM: ______________________

Tgl Praktek: ________________________Tgl Pengkajian: ______________________

Ruang Praktek: ________________________Rumah Sakit:______________________

I. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : ____________________________________________________

b. No. Rekam Medis: ____________________________________________________

c. Tanggal Lahir: ____________________________________________________

d. Usia :____________________________________________________

e. Pendidikan Terakhir: ____________________________________________________

f. Pekerjaan : ____________________________________________________

g. Agama: ____________________________________________________

h. Suku/bangsa : ____________________________________________________

i. Status perkawinan: ____________________________________________________

j. Alamat : ____________________________________________________

k. No. Telp : ____________________________________________________

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)

a. Nama : ____________________________________________________

b. Hubungan dengan klien: ____________________________________________________

c. Usia :____________________________________________________

d. Pendidikan Terakhir: ____________________________________________________

e. Pekerjaan : ____________________________________________________

f. Agama: ____________________________________________________

g. Suku/bangsa : ____________________________________________________

h. Alamat : ____________________________________________________

i. No. Telp : ____________________________________________________

III. KELUHAN UTAMA:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

IV. RIWAYAT PERKAWINAN :

Status Menikah : ( ) Ya ( ) Tidak

Menikah : ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahun

Lama Pernikahan : ______________ tahun

Lain-lain, sebutkan : _________________________________________________________

V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :

a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :

Metode yang pernah dipakai :

1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn)

c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada

VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :

No

Tgl/Bln/Thn Partus

Tempat Partus

Umur Hamil

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan

Penyulit

BB Lahir

Hidup/

Mati

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari)Berapa lama : ______________________

VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :

a. Riwayat Menstruasi :

Umur Menarche : ______tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari)

Lama haid : ______hari, Ganti pembalut : _________x/hari

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________, Taksiran Partus (TP) : ____________

Lain-lain sebutkan : __________________________________________________________

b. Perdarahan pervaginam : ____________________________________________________

c. Keputihan : ____________________________________________________

d. Mual dan Muntah : ____________________________________________________

e. Masalah pada kehamilan ini : ___________________________________________________

f. Pemakaian obat dan jamu: ____________________________________________________

g. Keluhan lainnya : ____________________________________________________

VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :

a. Penyakit jantung ( )

b. Hipertensi ( )

c. Diabetes mellitus ( )

d. Asma ( )

e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan : ______________________________________________

f. Lain lain, sebutkan : _________________________________________________________

IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :

a. Hipertensi ( )

b. Diabetes mellitus ( )

c. Kehamilan ganda ( )

d. Kelainan kongenital ( )

X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

TERDAHULU :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XI. PEMERIKSAAN FISIK :

XII. PEMERIKSAAN UMUM

a. Status Obstetrik : G____P________A________ H__________ Minggu

b. Keadaan Umum: ____________________________________________________

c. Kesadaran: ____________________________________________________

d. Berat Badan: ______________ Kg,Tinggi Badan : _________________ cm

e. Lingkar lengan atas (LILA): ____________________________________________________

f. Tanda-tanda Vital :

Tekanan Darah: ____________mmHg,Nadi : _____________ x/menit

Pernafasan : ____________x/menitSuhu : _____________ C

XIII. OBSTETRI:

a. Payudara :

1. Puting : ( ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet

2. Areola hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada

3. Pengeluaran ASI : ( )Ya( )tidak ada

4. Bentuk: ( )simetris( )tidak simetris

5. Teraba : ( )ada massa( )hangat ( ) tidak ada massa

6. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: _____________________________________________

b. Abdomen:

1. Hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada

2. Linea: ( ) Alba( ) Nigra

( ) Striae( ) Livide

( ) Albican

Bekas operasi ( ) Ada( ) Tidak ada

3. Uterus :

a. Tinggi fundus uteri : __________cm

b. Letak : ( )Puka( )Puki

c. Presentasi : ___________

d. Penurunan bagian terendah: ___________

e. TBJ : ___________ Gram

f. Auskultasi (DJJ): ___________ x/mnt

g. Kontraksi / His : ( ) Ya ( ) Tidak( ) Teratur( ) Tidak teratur

4. Keluhan : ( ) Ya( ) tidak ada

Sebutkan: _____________________________________________

c. Ginekologi:

1. Infertilitas : ____________ tahun

2. Mioma uteri : ( )Ya( )tidak

3. Kista Ovarium: ( )Ya( )tidak

4. Perdarahan pervaginam: ( ) Ada( )Tidak

5. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada

Sebutkan: _____________________________________________

d. Masalah Khusus:

1. Eliminasi:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Istirahat dan kenyamanan :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Mobilisasi dan latihan :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Nutrisi dan cairan :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Keadaan Psikologis :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XIV. LAPORAN PERSALINAN

a. PENGKAJIAN AWAL

KALA PERSALINAN

1. KALA I

a) Mulai persalinan : Tanggal : __________Jam : ____________

b) Tanda dan gejala :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

c) TTV :

TD : ______________mmHg,Nadi : ____________ x/menit

S: ______________CRR: ____________x/menit

d) Hasil Periksa dalam :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

e) Lama kala I ________jam________menit____________detik


______________________________________________________________________________________________________________________________________

g) Kebutuhan khusus klien :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

h) Tindakan :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

i) Pengobatan :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

No.

Tgl/Jam

VT

(Dilatasi serviks)

Ketuban

Keadaan Kontraksi (His)

TTV

(T, S, N, RR)

Ket

Frekuensi

Kualitas

Kekuatan

Keteraturan

2. KALA II

a) Kala II dimulai : Tanggal _________________, Jam ___________

b) Tanda dan gejala :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

c) TTV :


S: ______________CRR: ____________x/menit

d) Lama Kala II: _______________________________________________________

e) Jelaskan upaya meneran:

______________________________________________________________________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________________________________________

g) Kebutuhan khusus :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

h) Tindakan:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

3. KALA III

a) Tanda dan gejala :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Plasenta lahir jam: ____________________________________________________

c) Cara lahir plasenta :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

d) Karekteristik Plasenta :

ukuran ________ cm x _______ cm x _______cm

Panjang tali pusat _______________________ cm

Jumlah pembuluh darah __________ arteri __________ vena

Kelainan : __________________________________________________________

e) Perdarahan : _________________ ml

Karakteristik : _______________________________________________________

f) Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat : ______________________

g) Keadaan Psikososial :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

h) Kebutuhan khusus :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

i) Tindakan :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

j) Pengobatan :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

4. KALA IV

a) Mulai Jam : ________________________ WIB

b) Tanda-tanda Vital :


S: ______________CRR: ____________x/menit

c) Kontraksi uterus :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

d) Perdarahan : ___________ ml, karakteristik : ______________________________

e) Bonding ibu dan bayi :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

f) Tindakan :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

5. CATATAN KELAHIRAN :

a) Bayi lahir Tanggal : ____________________jam : _______________ WIB

b) Jenis Kelamin : _______________________

c) Nilai APGAR menit 1: __________________; menit 5: _____________

d) Berat badan : __________ gram, Tinggi badan : _____________ cm

e) Lingkar kepala bayi : ____________________ cm

f) Karakteristik khusus bayi :

___________________________________________________________________

g) Kaput : suksedaneum/cephalhematom

___________________________________________________________________

h) Suhu : ____________________ C

i) Anus : berlubang/tertutup

j) Perawatan tali pusat :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

k) Perawatan mata :

______________________________________________________________________________________________________________________________________

l) Bonding ibu dan bayi:

___________________________________________________________________

m) Pengobatan :

___________________________________________________________________

1

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

format pengkajian inc.pdf

Documents