format pengkajian home care

10
FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA A. Identitas klien /keluarga: Nama: : Ny. W Umur: : 55 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Suku : Jawa Alamat : No. Telp : 085855161xxx B. Riwayat Perkembangan Keluarga Tahap Perkembangan Klg Saat Ini VIII Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Bila Tdk dijalankan, sebutkan : C. Struktur Keluarga Pola Komunikasi : Baik Disfungsional Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik D. Fungsi Keluarga Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik Fungsi Perawatan Kesehatan : - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk - Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk - Perawatan penyakit : Baik/Tdk - Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk E. Pola Koping Keluarga : Efektif Tidak Efektif Stressor yg dihadapi keluarga : ____________________________________ _____ Daftar Anggota keluarga : No Nama (Inisial) Umur Gender (L/P ) Hubunga n Dg KK Pendidik an Pekerjaa n 1 Ny. SA 75 tahun P Orang tua SMP Pensiuna n 2 Ny. W 55 tahun P KK S1 Wirausah a 3 RH 45 tahun L Adik S1 Wirausah a 4 5 6 Tipe Keluarga : Keluarga Inti Keluarga Besar Keluarga Campuran Single Parent F. Pola Aktifitas sehari-hari: Pola Makan baik / kurang Pola Minum baik / kurang Istirahat H. Spiritual: Taat beribadah Ya / Tidak Kepercayaan yg berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak Distress Spiritual

Upload: enniz-wahyu-kartika

Post on 28-Nov-2015

712 views

Category:

Documents


101 download

TRANSCRIPT

Page 1: Format Pengkajian Home Care

FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGAA. Identitas klien /keluarga: Nama: : Ny. W Umur: : 55 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Suku : Jawa Alamat : No. Telp : 085855161xxxB. Riwayat Perkembangan KeluargaTahap Perkembangan Klg Saat Ini VIIITugas Perkembangan Keluarga:Dapat dijalankan Tdk Dpt DijalankanBila Tdk dijalankan, sebutkan :

C. Struktur Keluarga Pola Komunikasi : Baik Disfungsional Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada KonflikD. Fungsi KeluargaFungsi Afektif : Berfungsi Tdk BerfungsiFungsi Sosial : Berfungsi Tdk BerfungsiFungsi Ekonomi : Baik Kurang BaikFungsi Perawatan Kesehatan :

- Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk- Perawatan penyakit : Baik/Tdk- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk

E. Pola Koping Keluarga : Efektif Tidak Efektif Stressor yg dihadapi keluarga : _________________________________________

Daftar Anggota keluarga :

No Nama (Inisial) Umur Gender(L/P )

HubunganDg KK

Pendidikan Pekerjaan

1 Ny. SA 75 tahun P Orang tua SMP Pensiunan2 Ny. W 55 tahun P KK S1 Wirausaha3 RH 45 tahun L Adik S1 Wirausaha456

Tipe Keluarga : Keluarga Inti Keluarga Besar Keluarga Campuran Single ParentF. Pola Aktifitas sehari-hari:

Pola Makan baik / kurangPola Minum baik / kurangIstirahat baik / kurangPola BAK baik / kurangPola BAB baik / kurangPola Kebersihan diri baik / kurangOlahraga baik / kurangTingkat kemandirian baik / kurang

G. Perilaku Tidak sehat: Merokok Ya / Tidak Minum kopi Ya / Tidak Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak

dan zat adiktif Sarana Kesehatan Yang digunakan: Rumah sakit, posyandu Keluhan utama yang dirasakan: Nyeri dan sakit pada persendian dibagian kaki kanan pada jari jempol

H. Spiritual: Taat beribadah Ya / Tidak Kepercayaan yg berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak Distress Spiritual Ya / Tidak I. Psikososial: Keadaan emosi pada saat ini:

Marah Ya / Tidak Sedih Ya / Tidak Ketakutan Ya / Tidak Putus asa Ya / TidakStres Ya / Tidak

Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / TidakJ. Faktor resiko masalah kesehatan: Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak Obesitas Ya / Tidak Status gizi kurang Ya / Tidak

K. PEMERIKSAAN FISIKTanda vital:TD :100/70 mm/Hg Nadi : 92x/menit Pemeriksaan Laboratorium :RR : 26x/ menit - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak : 195BB dan TB : BB: 62 Kg Suhu : 36,6C - Hb : 13,8 - Kadar Asam Urat: 7,8

TB: 157cm - Colesterol : 314 Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:Bingung Aritmia Lokasi : Pada jari kaki kananCemas Nyeri dada Tipe : seperti tertusuk jarum kecilDisorientasi Distensi vena jugularis Durasi : Sewaktu-waktuDepresi Jantung berdebar Intensitas : Pagi hari setelah bangun tidur Menarik diri

Page 2: Format Pengkajian Home Care

Sistem Pernafasan Stridor Wheezing RonchiAkumulasi Sputum

Sistem integumen:Cianosis Akral Dingin Sistem perkemihan:Diaporesis Disuria Jaundice HematuriaLuka FrekuensiMukosa mulut RetensiKapiler refil time : Inkontinensialebih 2 dtk

Sistem pencernaan:Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurangTonus otot kurang Mual/muntahParalisis Nyeri perutHemiparesis Muntah darahROM kurang FlatusGangg.Keseimbangan Distensi abdomen

ColostomySistem persyarafan: DiareNyeri kepala KonstipasiPusing Bising ususTremor Terpasang SondeReflek pupil anisokorParalisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kananAnestesi daerah perifer

Riwayat pengobatanAlergi Obat Sebutkan : ISDNJenis obat yang dikonsumsi: Analgesik dan Antibiotik

L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom yang sesuai.No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan1. Makan & minum 2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan

sebaliknya

3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur dan aktifitas di kamar mandi.

4. Berjalan dijalan yang datar 5. Naik turun tangga 6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 7. Mengontrol buang air besar 8. Mengontrol buang air kecil 9. Olahraga/latihan fisik 10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN : 1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai 2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang 3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ………… 4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang 5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Malang, Tgl. Nama Perawat/Tanda tangan

Page 3: Format Pengkajian Home Care

2. ANALISA DATA

Tgl Data Fokus Penyebab Masalah18/11/201

3DS: Ny W mengatakan hasil pemeriksaaan laboraturium kadar asam uratnya tinggi. Ny W mengkonsumsi semua jenis sayur-sayuran meskipun ia tahu bahwa ada beberapa sayuran yang tidak boleh dikonsumsinya.

DO:o Keadaan umum cukupo TD: 100/70 mmHgo RR: 26x/menito Nadi: 92 x/menito Kadar asam urat: 7,8

mg/dLo Skala nyeri: 5o Makanan yang

dikonsumsi: kacang-kacangan, tahu, tempe, bayam, brokoli, kol.

o Obat-obatan yang dikonsumsi: allopurinol, simvastatin, glukosamin

Kesalahan interprestasi informasi

Ketidakmampuan/ketidak patuhan terhadap diet

18/1/2013 DS: Ny W mengatakan beliau tinggal di rumah dengan ibu dan adiknya. Beliau tidak mempunyai suami, karena sudah meninggal 2 tahun yang lalu akibat penyakit jantung. Beliau juga mengatakan tidak mempunyai anak, sedangkan sekarang beliau menjadi tulang punggung keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

DO:Wajah klien tampak sedih saat bercerita dan terlihat menahan menangis

Adanya anggota keluarga yang meninggal

Kinerja peran tidak efektif

2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

N

O

Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )

1 Ketidakmampuan/ ketidakpatuhan terhadap diet berhubungan

dengan kesalahan interprestasi informasi

2 Kinerja peran tidak efektif berhubungan dengan adanya anggota

keluarga yang meninggal: kematian (suami)

II. PERENCANAAN

Page 4: Format Pengkajian Home Care

1. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor terlampir

)

Priorita

s

Diagnosa keperawatan keluarga Sko

r

1 Ketidakmampuan/ ketidakpatuhan terhadap diet berhubungan dengan kesalahan interprestasi informasi

2 Kinerja peran tidak efektif berhubungan dengan adanya anggota keluarga yang meninggal: kematian (suami)

Page 5: Format Pengkajian Home Care

Lampiran

SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan keluarga:

Ketidakmampuan/ ketidakpatuhan terhadap diet berhubungan dengan

kesalahan interprestasi informasi

KRITERIA SKOR

E

PEMBENARAN

1. Sifat masalah ( bobot 1 )

Skala :3 = aktual2 = risiko1 = sejahtera

Memperlukan penanganan

yang cepat untuk

mencegah peningkatan

ketidakpatuhan tersebut

2. Kemungkinan masalah dapat diubah ( bobot 2 )

Skala :2 = Mudah 1 = Sebagian0 = Tidak dapat

Kemungkinan masalah

dapat diubah sebagian

karena klien dekat dengan

keluarga

3. Potensi masalah untuk dicegah (bobot 1)

Skala :3 = Tinggi2 = Cukup

1 = Rendah

Masalah dapat dicegah

dengan memberikan

pendidikan kesehatan dan

dukungan kepada keluarga

4. Menonjolnya masalah ( bobot 1 ) Skala :2 = Berat , segera ditangani1 = Tidak perlu segera ditangani0 = Tidak dirasakan

Ada masalah tetapi tidak

perlu segera ditangani

Jumlah Skore

Page 6: Format Pengkajian Home Care

Lampiran

SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan keluarga:

Kinerja peran tidak efektif berhubungan dengan adanya anggota keluarga yang meninggal: kematian (suami)

KRITERIA SKOR

E

PEMBENARAN

5. Sifat masalah ( bobot 1 )

Skala :3 = aktual2 = risiko1 = sejahtera

Memerlukan dukungan

untuk menambah

semangat dalam

memenuhi kebutuhan

6. Kemungkinan masalah dapat diubah ( bobot 2 )

Skala :2 = Mudah 1 = Sebagian0 = Tidak dapat

Kemungkinan masalah

dapat diubah sebagian

karena klien dekat dengan

keluarga di rumah

7. Potensi masalah untuk dicegah (bobot 1)

Skala :3 = Tinggi2 = Cukup

1 = Rendah

Masalah dapat dicegah

dengan memberikan

dukungan pada klien dan

keluarga

8. Menonjolnya masalah ( bobot 1 ) Skala :2 = Berat , segera ditangani1 = Tidak perlu segera ditangani0 = Tidak dirasakan

Ada masalah tetapi tidak

perlu segera ditangani

Jumlah Skore

2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosis

Tujuan umum dan khusus

Kriteria hasil Rencana tindakan

1 Tujuan Umum:Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ketidakmampuan /ketidakpatuhan menjadi lebih patuh dan efektifTujuan Khusus:Keluarga mampu : Memahami penyakit yang diderita klien Memberikan dukungan pada klien untuk mematuhi yng

Keluarga dan klien mengerti penyakit yang diderita klien. Klien rutin periksa kesehatan dan meminum obat sesuai advis dokter. Keluarga dan klien merasa lebih tenang Klien mematuhi yang boleh dan tidak boleh dimakan Nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang.

1) Bina hubungan saling percaya2) Kaji pengetahuan keluarga tentang

penyakit klien3) Berikan pendidikan kesehatan

tentang penyakit klien4) Berikan motivasi untuk selalu

periksa kesehatan ke pelayanan kesehatan

5) Berikan dukungan pada klien untuk tidak mengkonsumsi makanan yang dilarang dan patuh pada larangan tersebut

6) Ajarkan 6 langkah senam kaki untuk mengurangi nyeri saat nyeri muncul.

7) Ajarkan teknik nafas dalam saat

Page 7: Format Pengkajian Home Care

2

boleh dan tidak boleh dimakan. Keluarga dan klien tidak merasa cemas dengan penyakitnya.

Tujuan Umum :Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kinerja peran menjadi efektif

Klien dapat menjalankan peran ayah dan ibu dengan baik

Klien dapat menja menjalankan tanggung jawab ayah dan ibu dengan baik

nyeri muncul

1) Bina hubungan saling percaya2) Kaji alasan mengpa kinerja peran

tidak efektif3) Diskusikan dengan klien tentang

masalah yang muncul4) Beri solusi tentang masalah yang

muncul5) Beri motivasi dan dukungan kepada

klien yang menjalani peran ganda

3. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ KEMAJUAN KEPERAWATAN ( SOAPIE )

No Diagnosis

Tanggal Perkembangan (SOAP) Tanda Tangan

Page 8: Format Pengkajian Home Care