format pengkajian home care
TRANSCRIPT
FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGAA. Identitas klien /keluarga: Nama: : Ny. W Umur: : 55 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Suku : Jawa Alamat : No. Telp : 085855161xxxB. Riwayat Perkembangan KeluargaTahap Perkembangan Klg Saat Ini VIIITugas Perkembangan Keluarga:Dapat dijalankan Tdk Dpt DijalankanBila Tdk dijalankan, sebutkan :
C. Struktur Keluarga Pola Komunikasi : Baik Disfungsional Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada KonflikD. Fungsi KeluargaFungsi Afektif : Berfungsi Tdk BerfungsiFungsi Sosial : Berfungsi Tdk BerfungsiFungsi Ekonomi : Baik Kurang BaikFungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk- Perawatan penyakit : Baik/Tdk- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga : Efektif Tidak Efektif Stressor yg dihadapi keluarga : _________________________________________
Daftar Anggota keluarga :
No Nama (Inisial) Umur Gender(L/P )
HubunganDg KK
Pendidikan Pekerjaan
1 Ny. SA 75 tahun P Orang tua SMP Pensiunan2 Ny. W 55 tahun P KK S1 Wirausaha3 RH 45 tahun L Adik S1 Wirausaha456
Tipe Keluarga : Keluarga Inti Keluarga Besar Keluarga Campuran Single ParentF. Pola Aktifitas sehari-hari:
Pola Makan baik / kurangPola Minum baik / kurangIstirahat baik / kurangPola BAK baik / kurangPola BAB baik / kurangPola Kebersihan diri baik / kurangOlahraga baik / kurangTingkat kemandirian baik / kurang
G. Perilaku Tidak sehat: Merokok Ya / Tidak Minum kopi Ya / Tidak Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak
dan zat adiktif Sarana Kesehatan Yang digunakan: Rumah sakit, posyandu Keluhan utama yang dirasakan: Nyeri dan sakit pada persendian dibagian kaki kanan pada jari jempol
H. Spiritual: Taat beribadah Ya / Tidak Kepercayaan yg berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak Distress Spiritual Ya / Tidak I. Psikososial: Keadaan emosi pada saat ini:
Marah Ya / Tidak Sedih Ya / Tidak Ketakutan Ya / Tidak Putus asa Ya / TidakStres Ya / Tidak
Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / TidakJ. Faktor resiko masalah kesehatan: Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak Obesitas Ya / Tidak Status gizi kurang Ya / Tidak
K. PEMERIKSAAN FISIKTanda vital:TD :100/70 mm/Hg Nadi : 92x/menit Pemeriksaan Laboratorium :RR : 26x/ menit - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak : 195BB dan TB : BB: 62 Kg Suhu : 36,6C - Hb : 13,8 - Kadar Asam Urat: 7,8
TB: 157cm - Colesterol : 314 Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:Bingung Aritmia Lokasi : Pada jari kaki kananCemas Nyeri dada Tipe : seperti tertusuk jarum kecilDisorientasi Distensi vena jugularis Durasi : Sewaktu-waktuDepresi Jantung berdebar Intensitas : Pagi hari setelah bangun tidur Menarik diri
Sistem Pernafasan Stridor Wheezing RonchiAkumulasi Sputum
Sistem integumen:Cianosis Akral Dingin Sistem perkemihan:Diaporesis Disuria Jaundice HematuriaLuka FrekuensiMukosa mulut RetensiKapiler refil time : Inkontinensialebih 2 dtk
Sistem pencernaan:Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurangTonus otot kurang Mual/muntahParalisis Nyeri perutHemiparesis Muntah darahROM kurang FlatusGangg.Keseimbangan Distensi abdomen
ColostomySistem persyarafan: DiareNyeri kepala KonstipasiPusing Bising ususTremor Terpasang SondeReflek pupil anisokorParalisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kananAnestesi daerah perifer
Riwayat pengobatanAlergi Obat Sebutkan : ISDNJenis obat yang dikonsumsi: Analgesik dan Antibiotik
L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom yang sesuai.No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan1. Makan & minum 2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar 5. Naik turun tangga 6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 7. Mengontrol buang air besar 8. Mengontrol buang air kecil 9. Olahraga/latihan fisik 10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi
M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN : 1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai 2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang 3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ………… 4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang 5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent
Malang, Tgl. Nama Perawat/Tanda tangan
2. ANALISA DATA
Tgl Data Fokus Penyebab Masalah18/11/201
3DS: Ny W mengatakan hasil pemeriksaaan laboraturium kadar asam uratnya tinggi. Ny W mengkonsumsi semua jenis sayur-sayuran meskipun ia tahu bahwa ada beberapa sayuran yang tidak boleh dikonsumsinya.
DO:o Keadaan umum cukupo TD: 100/70 mmHgo RR: 26x/menito Nadi: 92 x/menito Kadar asam urat: 7,8
mg/dLo Skala nyeri: 5o Makanan yang
dikonsumsi: kacang-kacangan, tahu, tempe, bayam, brokoli, kol.
o Obat-obatan yang dikonsumsi: allopurinol, simvastatin, glukosamin
Kesalahan interprestasi informasi
Ketidakmampuan/ketidak patuhan terhadap diet
18/1/2013 DS: Ny W mengatakan beliau tinggal di rumah dengan ibu dan adiknya. Beliau tidak mempunyai suami, karena sudah meninggal 2 tahun yang lalu akibat penyakit jantung. Beliau juga mengatakan tidak mempunyai anak, sedangkan sekarang beliau menjadi tulang punggung keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
DO:Wajah klien tampak sedih saat bercerita dan terlihat menahan menangis
Adanya anggota keluarga yang meninggal
Kinerja peran tidak efektif
2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
N
O
Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )
1 Ketidakmampuan/ ketidakpatuhan terhadap diet berhubungan
dengan kesalahan interprestasi informasi
2 Kinerja peran tidak efektif berhubungan dengan adanya anggota
keluarga yang meninggal: kematian (suami)
II. PERENCANAAN
1. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor terlampir
)
Priorita
s
Diagnosa keperawatan keluarga Sko
r
1 Ketidakmampuan/ ketidakpatuhan terhadap diet berhubungan dengan kesalahan interprestasi informasi
2 Kinerja peran tidak efektif berhubungan dengan adanya anggota keluarga yang meninggal: kematian (suami)
Lampiran
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan keluarga:
Ketidakmampuan/ ketidakpatuhan terhadap diet berhubungan dengan
kesalahan interprestasi informasi
KRITERIA SKOR
E
PEMBENARAN
1. Sifat masalah ( bobot 1 )
Skala :3 = aktual2 = risiko1 = sejahtera
Memperlukan penanganan
yang cepat untuk
mencegah peningkatan
ketidakpatuhan tersebut
2. Kemungkinan masalah dapat diubah ( bobot 2 )
Skala :2 = Mudah 1 = Sebagian0 = Tidak dapat
Kemungkinan masalah
dapat diubah sebagian
karena klien dekat dengan
keluarga
3. Potensi masalah untuk dicegah (bobot 1)
Skala :3 = Tinggi2 = Cukup
1 = Rendah
Masalah dapat dicegah
dengan memberikan
pendidikan kesehatan dan
dukungan kepada keluarga
4. Menonjolnya masalah ( bobot 1 ) Skala :2 = Berat , segera ditangani1 = Tidak perlu segera ditangani0 = Tidak dirasakan
Ada masalah tetapi tidak
perlu segera ditangani
Jumlah Skore
Lampiran
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan keluarga:
Kinerja peran tidak efektif berhubungan dengan adanya anggota keluarga yang meninggal: kematian (suami)
KRITERIA SKOR
E
PEMBENARAN
5. Sifat masalah ( bobot 1 )
Skala :3 = aktual2 = risiko1 = sejahtera
Memerlukan dukungan
untuk menambah
semangat dalam
memenuhi kebutuhan
6. Kemungkinan masalah dapat diubah ( bobot 2 )
Skala :2 = Mudah 1 = Sebagian0 = Tidak dapat
Kemungkinan masalah
dapat diubah sebagian
karena klien dekat dengan
keluarga di rumah
7. Potensi masalah untuk dicegah (bobot 1)
Skala :3 = Tinggi2 = Cukup
1 = Rendah
Masalah dapat dicegah
dengan memberikan
dukungan pada klien dan
keluarga
8. Menonjolnya masalah ( bobot 1 ) Skala :2 = Berat , segera ditangani1 = Tidak perlu segera ditangani0 = Tidak dirasakan
Ada masalah tetapi tidak
perlu segera ditangani
Jumlah Skore
2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Diagnosis
Tujuan umum dan khusus
Kriteria hasil Rencana tindakan
1 Tujuan Umum:Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ketidakmampuan /ketidakpatuhan menjadi lebih patuh dan efektifTujuan Khusus:Keluarga mampu : Memahami penyakit yang diderita klien Memberikan dukungan pada klien untuk mematuhi yng
Keluarga dan klien mengerti penyakit yang diderita klien. Klien rutin periksa kesehatan dan meminum obat sesuai advis dokter. Keluarga dan klien merasa lebih tenang Klien mematuhi yang boleh dan tidak boleh dimakan Nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang.
1) Bina hubungan saling percaya2) Kaji pengetahuan keluarga tentang
penyakit klien3) Berikan pendidikan kesehatan
tentang penyakit klien4) Berikan motivasi untuk selalu
periksa kesehatan ke pelayanan kesehatan
5) Berikan dukungan pada klien untuk tidak mengkonsumsi makanan yang dilarang dan patuh pada larangan tersebut
6) Ajarkan 6 langkah senam kaki untuk mengurangi nyeri saat nyeri muncul.
7) Ajarkan teknik nafas dalam saat
2
boleh dan tidak boleh dimakan. Keluarga dan klien tidak merasa cemas dengan penyakitnya.
Tujuan Umum :Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kinerja peran menjadi efektif
Klien dapat menjalankan peran ayah dan ibu dengan baik
Klien dapat menja menjalankan tanggung jawab ayah dan ibu dengan baik
nyeri muncul
1) Bina hubungan saling percaya2) Kaji alasan mengpa kinerja peran
tidak efektif3) Diskusikan dengan klien tentang
masalah yang muncul4) Beri solusi tentang masalah yang
muncul5) Beri motivasi dan dukungan kepada
klien yang menjalani peran ganda
3. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ KEMAJUAN KEPERAWATAN ( SOAPIE )
No Diagnosis
Tanggal Perkembangan (SOAP) Tanda Tangan