format pendirian madrasah swasta pm-02

3
1. Data Umum 1.1. Identitas 1.Jenjang : RA * 54 RA 2.Nama Madrasah : AL-HIJRIYYAH 3.No Telepon : 085715379145 4.Alamat : Jl. MANUNGGAL VII RT.01/16 5.Provinsi : JAWA BARAT * 6.Kabupaten / Kota : KARAWANG [KAB.] * 7.Kecamatan : KARAWANG TIMUR 8.Desa / Kelurahan : PALUMBONSARI 9. Kode Pos 41351 10. Web.Situs 11. Email 12. Penyelenggara Madrasah org keagamaan v yayasan perorangan 13. Nama Organisasi Afiliansi Al Khairat Al-Wshilah DDI GUPPI Hidayatullah Matlaul Anwar Muhamadiyah NU NW Persis Perti PUI Mandiri v Lainnya 14. Jika Lainnya sebutkan 15. Dilingkungan Ponpes ya v tidak 16. Jika ya sebutkan 1.2. Lokasi 1.Kondisi Geografi : 2 2.Potensi Wilayah : 1 3.Jika Lainnya (Sebutkan) : 4.Jenis Wilayah : 2 5.Jarak Madrasah Ke : 5.1.Ibukota Propinsi : 5 5.2.Kantor Kab. / Kota : 2 5.3.Kantor Kecamatan : 2 5.4.Kanwil Kemenag : 5 5.5.Kantor Kemenag Kab/Kota : 2 5.6.Madrasah Setingkat Terdek 2 5.7.Sekolah Setingkat Terdeka 2 6.Titik Koordinat GPS: 6.1. Lantitude -62,767,284 6.2.Lontitude 1,073,323,216.19 2. Orgnaisasi Pengelola 2.1 Identitas 1. Nama Organisasi YAYASAN SALMAN KARAWANG 2. NPWP 3. No. Telepon 4. Alamat JL. MAUNGGAL VII RT.04/16 5.Provinsi JAWA BARAT 6. Kabupaten/Kota MAJALENGKA 7. Kecamatan KARAWANG TIMUR 8. Desa/Kelurahan PALUMBONSARI 9. Kode POS 41351 10. Web. Situs Pantai Dataran Rend Dataran Ting Pertania Perikana Perkebunan/Kehutana Pertambangan Industri Pariwisat Perdagangan Lainnya <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km Perkotaan Transisi (Kota-De Pedesaan Terpencil Perbatasan Negara Lain

Upload: eko-komara

Post on 26-Dec-2015

469 views

Category:

Documents


86 download

DESCRIPTION

..

TRANSCRIPT

Page 1: Format Pendirian Madrasah Swasta Pm-02

1. Data Umum1.1. Identitas

1.Jenjang : RA * 54 RA

2.Nama Madrasah : AL-HIJRIYYAH

3.No Telepon : 085715379145

4.Alamat : Jl. MANUNGGAL VII RT.01/16

5.Provinsi : JAWA BARAT *

6.Kabupaten / Kota : KARAWANG [KAB.] *

7.Kecamatan : KARAWANG TIMUR

8.Desa / Kelurahan : PALUMBONSARI

9. Kode Pos 41351

10. Web.Situs

11. Email

12. Penyelenggara Madrasah org keagamaan v yayasan perorangan

13. Nama Organisasi Afiliansi Al Khairat Al-Wshilah DDI GUPPI

Hidayatullah Matlaul Anwar Muhamadiyah NU

NW Persis Perti PUI Mandiri v Lainnya

14. Jika Lainnya sebutkan

15. Dilingkungan Ponpes ya v tidak

16. Jika ya sebutkan

1.2. Lokasi

1.Kondisi Geografi : 2

2.Potensi Wilayah : 1

3.Jika Lainnya (Sebutkan) :

4.Jenis Wilayah : 2

5.Jarak Madrasah Ke :

5.1.Ibukota Propinsi : 5

5.2.Kantor Kab. / Kota : 2

5.3.Kantor Kecamatan : 2

5.4.Kanwil Kemenag : 5

5.5.Kantor Kemenag Kab/Kota : 2

5.6.Madrasah Setingkat Terdekat : 2

5.7.Sekolah Setingkat Terdekat : 2

6.Titik Koordinat GPS:

6.1. Lantitude -62,767,284

6.2.Lontitude 1,073,323,216.19

2. Orgnaisasi Pengelola

2.1 Identitas

1. Nama Organisasi YAYASAN SALMAN KARAWANG

2. NPWP

3. No. Telepon

Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi

Pertanian Perikanan Perkebunan/Kehutanan Pertambangan

Industri Pariwisata Perdagangan Lainnya

<1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

<1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

<1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

<1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

<1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

<1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

<1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

Perkotaan Transisi (Kota-Desa) Pedesaan Terpencil

Perbatasan Negara Lain

Page 2: Format Pendirian Madrasah Swasta Pm-02

4. Alamat JL. MAUNGGAL VII RT.04/16

5.Provinsi JAWA BARAT

6. Kabupaten/Kota MAJALENGKA

7. Kecamatan KARAWANG TIMUR

8. Desa/Kelurahan PALUMBONSARI

9. Kode POS 41351

10. Web. Situs

11. Email

12. No. SK Kemkumham

13. Tgl. SK Lembaga

14. Nomor Rekening Bank

15. Nama Bank

16. Atas Nama Rekening

2.2 Pengurus No. Nama Jabatan No. Telp. No. KTP Alamat

1 Drs. ADE PERMANA Ketua 3215262712650001 Jl. Manunggal VII RT.04/16 Palumbonsari

2 YANTO MULYANTO Sekretaris Jl. Manunggal VII RT.04/16 Palumbonsari

3 SAMBAS PERMADI Bendahara Jl. Manunggal VII RT.04/16 Palumbonsari

4

5

3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

3.1 Guru

No Nama Tgl Lahir L/P Sesuai Bidang

1 Agus Royani, S. Pd.I 09-01-1967 L S1 Guru Kelas Ya

2 Herna Halimah, S. Pd.I 05-07-1989 P S1 Guru Kelas Ya

3 Kokom Komariah 03-05-1978 P SMP/MTs Guru Kelas Tidak

4 Masni 16-01-1982 P SMA/MA Guru Kelas Tidak

3. 2. Tenaga Kependidikan

No Nama Tgl Lahir L/P Jabatan / Fungsi Sesuai Bidang

1 Agus Royani, S. Pd.I 09-01-1967 L S1 Kepala Madrasah Ya

2 Ade Kusnadi 01-02-1978 L SMA/MA Kepala Tata Usaha Tidak

3

4. Sarana dan Prasarana

4.1. Luas TanahLuas tanah seluruhnya : 600

4.2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan 4.3. Luas Tanah Berdasar Kegunaan LahanSumber Tanah Milik Penggunaan Lahan

Bersertifikat 1. Bangunan 120

1. Pemerintah - - 2. Lapangan Olahraga

2. Mandiri / Beli Sendiri 3. Kebun

3. Wakaf/Sumbangan/Hibah 600 4. Dipakai Lainnya

4. Pinjam / Sewa 5. Belum Digunakan

Jenjang Lulusan

Guru Kelas / Mata Pelajaran

Jenjang Lulusan

m2

Luas (m2) Luas (m2)Tidak

Bersertifikat

Page 3: Format Pendirian Madrasah Swasta Pm-02

Total 600 - Total 120

600

4.4. Jumlah Bangunan Gedung / Ruangan 4.5. Sarana Ruang Kelas

Ruangan Sarana Jumlah Total

1. Ruang Kelas 2 1. Meja Siswa 30

2. Ruang Kep. Madrasah 0 2. Kursi Siswa 30

3. Ruang Guru 1 3. Papan Tulis 2

4. Ruang Tata Usaha 0 4. Meja Pengajar 2

5. Lab. IPA 0 5. Kursi Pengajar 2

6. Lab. Komputer 0 6. Lemari Pengajar

7. Lab. Bahasa 0 7. Tempat Sampah 2

8. Perpustakaan 0

9. Ruang Keterampilan 0 4.6. Koleksi Buku Perpustakaan / Bahan Ajar 10. Ruang Kesenian 0 Buku Jumlah

11. Ruang BK 0 1. Bahan Ajar (set) 1

12. Ruang UKS 0 2. Buku Pengayaan (judul) 30

13. Koperasi 0 3. Referensi (judul) 30

14. Aula 0

15. Mushalla / Masjid 0

16. Rumah Dinas 0

17. Kantin 0

18. WC Guru 1

19. WC Murid 1

4.7. Media Pembelajaran 4.7. Media PembelajaranSarana Jumlah Sarana Jumlah

Alat Peraga Edukatif Dalam Ruangan (RA)*

1. Balok Bangunan 1 1. Model Kerangka Manusia

2. Mainan Konstruksi 1 2. Model Tubuh Manusia

3. Permainan Palu 1 3. Bola Dunia/Globe

4. Menara Gelang 1 4. Contoh Peralatan Optik

5. Kotak Menara 1 5. Kit eksperimen dasar IPA

6. Alat Pertukangan 1 6. Poster/carta IPA

7. Permainan Puzzle 1 Alat Laboratorium

Alat Peraga Edukatif Luar Ruangan (RA)* 1. Lab. Fisika

1. Papan Seluncur 0 2. Lab. Biologi

2. Papan Jungkitan 1 3. Lab. Kimia

3. Ayunan 1 4. Lab. Komputer

4. Papan Titian 1 5. Lab. Bahasa

Peralatan Laboratorium Produktif (MAK)*

4.8. Peralatan Penunjang Administrasi 1. Peralatan produktif yg sesuai

Ruangan Jumlah

1. Mesin Ketik

2. Komputer 1

3. Pengeras Suara

4. Mesin Stensil

Jumlah Ruangan

Alat Peraga IPA dan bahannya(MI/MTs)*

Page 4: Format Pendirian Madrasah Swasta Pm-02

5. Foto Copy

6. Faksimili

7. Kursi dan Meja 1

8. Printer 1