format laporan pendahuluan gadar 2012-2013.docx agung

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I

(………………………………………………………)

KOREKSI II

(………………………..……...………………….)

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

Nama Mahasiswa

Agung Subianto

Kasus : Post KraniotomiJenis Kasus : Trauma (ICU)Kasus ke : 1

Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2012-2013

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANGPROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALAKEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKes FALETEHAN

1. Definisi Penyakit

Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi -

decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan

peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu

pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada

tindakan pencegahan.

Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala ini

bisa dikatakan sebagai salah satu penyakit neurologis yang paling serius diantara

penyakit neurologi yang lain. (Brunner & Suddarth, 2002: 2210).

Cedera kepala adalah suatu keadaan traumatik yang mengenai otak dan menyebabkan

perubahan-perubahan fisik, intelektual, emosional, sosial, dan vokasional. (Joyce, M

Black, 1997)

2. Etiologi

a. Kecelakaan lalu lintas dan industri

Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama dari cedera kepala,

sebagian besar penderita cedera kepala adalah laki-laki berumur kurang dari 30

tahun dan 50% kasus disebabkan karena penggunaan alkohol ataupun

penyalahgunaan obat-obatan terlarang.

b. Jatuh

c. Perkelahian

d. Cidera saat olah raga.

e. Trombosis

f. Emboli

g. Spasme pembuluh darah


h. Pecah pembuluh darah karena aneurisma, hipertensi berat

i. Trauma atau luka akibat persalinan

j. Oleh benda/ serpihan tulang yang menembus jaringan otak.

k. Efek dari kekuatan atau energi yang di teruskan ke otak.

l. Efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada otak.

m. Cidera kepala terbuka sering oleh peluru atau piasu.

3. Manifestasi Klinis

a. Nyeri yang menetap atau setempat.

b. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.

c. Fraktur dasar tengkorak: hemoragik dari hidung, faring atau telinga dan darah

terlihat di bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (battle’s sign), otorea

serebro spiral (cairan cerebrospinal keluar dari telinga), minorea serebrospiral

(cairan serebrospinal keluar dari hidung).

d. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.

e. Penurunan kesadaran.

f. Pusing/berkunang-kunang.

g. Peningkatan TIK

h. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralisis ekstremitas

i. Peningkatan TD, penurunan frekuensi nadi, dan peningkatan pernafasan

j. Hal yang penting ingat akan trias TIK yaitu : Muntah proyektil, papiledema, dan

nyeri kepala hebat. Selain itu perlu dipahami akan terjadinya tanda-tanda tersebut

sesuai dengan patofisiologinya.

4. Deskripsi patofisiologi ( Berdasarkan Kasus kegawatdaruratan )

a. Cedera tembus/langsung cedera tembus merupakan jenis cedera kepala

langsung yang mengakibatkan cedera pada area kepala, contoh tertusuk pisau,

tertembak. Cedera ini dapat menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak.

Fragemen tulang dari fraktur tengkorak dapat menyebabkan cedera lokal pada

otak karena laserasi pada jaringan otak dan kerusakan struktur otak.

b. Cedera kepala difus cedera kepala difus disebabkan karena benturan pada

kepala yang menyebabkan otak bergerak dan dapat merobek pembuluh darah

vena dari korteks otak ke tulang tengkorak.


c. Coup and contrecoup coup berarti benturan. Cedera ini dapat menyebabkan

cedera pada area yang terkena benturan dan pada area sebaliknya dari tempat

terjadinya benturan.

a. Tahapan / Grade/ Tingkatan Penyakit

Kriteria Cedera Kepala

1) Cedera kepala ringan

Nilai GCS antara 13-15; kehilangan kesadaran terjadi < 30 menit akan tetapi

ada yang menyebut < 2 jam; tidak ada penyerta seperti fraktur tengkorak;

tidak kontusio (memar otak) atau hematoma. Frekuensi 55%.

2) Cedera kepala sedang

Nilai GCS antara 9-12; hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit- 24

jam ada juga yang menyebut antara 2-5 jam; dapat mengalami fraktur

tengkorak, disorentasi ringan (bingung). Frekuensinya 24%.

3) Cedera kepala berat

Nilai GCS 3-8; hilang kesadaran/amnesia > 24 jam; juga meliputi kontusio

cerebral, laserasi, atau hematoma intrakranial. Frekuensi 21%.

b. Jenis Cedera Kepala

1) Cedera kulit kepala cedera ini dapat menyebabkan laserasi, hematoma,

abrasi, ataupun kontusio pada kulit kepala. Laserasi pada kulit kepala dapat

menjadi port de entry masuknya infeksi.

2) Fraktur tulang tengkorak fraktur tulang tengkorak dibagi menjadi tiga

tipe, yaitu:

a) Fraktur tulang tengkorak linear : tidak membutuhkan penanganan khusus,

kecuali terjadi kerusakan otak. Tampak seperti garis tipis pada tampilan

X-ray.

b) Depressed skull fractures : teraba dan terlihat melalui tampilan X-ray.

c) Fraktur basal kranii : hanya cedera kepala berat yang dapat menyebabkan

fraktur pada dasar tulang tengkorak. Fraktur basal kranii dibagi menjadi

tiga area menurut tempat terjadinya, yaitu:

(1) Fraktur fossa anterior : darah keluar beserta likuor serebrospinal dari

hidung atau kedua mata dikelilingi lingkaran “biru” (Brill Hematoma

atau Racoon’s Eyes), rusaknya Nervus Olfactorius sehingga terjadi

hyposmia sampai anosmia.

(2) Fraktur fossa media : darah keluar beserta likuor serebrospinal dari

telinga. Fraktur memecahkan arteri carotis interna yang berjalan di


dalam sinus cavernous sehingga terjadi hubungan antara darah arteri

dan darah vena.

(3) Fraktur fossa posterior : tampak warna kebiru-biruan di atas mastoid

(battle’s sign). Getaran fraktur dapat melintas foramen magnum dan

merusak medula oblongata sehingga penderita dapat mati seketika.

3) Cedera otak klasifikasi cedera otak dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

a) Komosio serebri (gegar otak) : merupakan cedera kepala yang dapat

menyebabkan terjadinya kehilangan kesadaran selama ± 5 menit atau

kurang dan dapat terjadi amnesia retrogade pada pasien. Tanda-tanda

komosio serebri, yaitu : hilang kesadaran, sakit kepala berat, hilang

ingatan (amnesia), mata berkunang-kunang, pening, lemah, dan

pandangan ganda.

b) Kontusio serebri (memar otak) : merupakan cedera kepala berat, dimana

otak mengalami memar dengan adanya kemungkinan daerah hemoragik

pada otak. Pasien akan berada pada periode tidak sadarkan diri yang

lebih lama daripada komosio serebri. Tanda dan gejala dari kontusio

serebri, yaitu gerakan mata abnormal, peningkatan TIK, perunanan

tekanan darah dan suhu tubuh yang dapat berakibat syok, pernapasan

cheyne-stokes, serta terjadi abnormalitas pada fungsi motorik.

4) Cedera fokal

a) Hematoma Epidural (Hematoma Ekstradural) : Setelah cedera kepala,

darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara

tengkorak dan duramater, keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur

tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak

(laserasi), dimana arteri ini benda diantara duramater dan tengkorak

daerah infestor menuju bagian tipis tulang temporal. Hemoragik karena

arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak.

b) Hematoma Subdural : pengumpulan darah diantara duramater dan dasar

otak. Paling sering disebabkan oleh trauma tetapi dapat juga terjadi

kecenderungan pendarahan dengan serius dan aneusrisma. Hematoma

subdural lebih sering terjadi pada vena dan terjadi akibat putusnya

pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi

akut, subakut atau kronik.

(1) Hematoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor

yang meliputi kontusio atau laserasi.


(2) Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusio sedikit berat

dan dicurigai pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran

setelah trauma kepala.

(3) Hematoma subdural kronik biasanya terjadi pada lansia dan

pengguna alkohol. Klien akan mengalami atrofi pada otak dan akan

memperlebar pembuluh darah, dan meningkatkan ukuran dari ruang

subdural.

c) Hematoma Subarachnoid : pendarahan yang terjadi pada ruang

arachnoid yakni antara lapisan amchnoid dengan piameter. Seringkali

terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka.

d) Hematoma Intraserebral : terjadi karena perdarahan langsung pada

jaringan otak dan dapat terjadi pada area otak yang cedera, lebih jauh

dari area yang cedera, dan lebih dalam ke otak. Penyebabnya seringkali

karena adanya fraktur, gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba.

5. Pemeriksaan Diagnostik

a. CT SCAN (tanpa/dengan kontras)

Mengidentifikasi adanya SOL, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler,

pergeseran jaringan otak, adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan

kesadaran. Pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemia/infark

mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca trauma.

b. MRI

Mengidentifikasi patologi otak atau perfusi jaringan otak, misalnya daerah yang

mengalami infark, hemoragik. Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau

tanpa kontras radioaktif.

c. Angiografi cerebral.

Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran cairan otak akibat

edema, perdarahan, dan trauma.

d. EEG

Memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis

e. Sinar X-Ray

Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak (fraktur), pergeseran

srtuktur dari garis tengah (kerena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.

f. BAER (Brain Auditori Evoked Respon)

Menentukan cortek dan batang otak/otak kecil


g. PET (Positron Emission Tomografi)

Menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak

h. Punksi lumbal

Dapat menduga kemungkin adanya perdarahan sub araknoid, dan menganalisa

cairan otak.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. AGD

Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenisasi yang akan dapat

meningkatkan TIK.

b. Kimia/elektrolit darah

Mengetahui ketidakseimbangan cairan/ elektrolit yang berperan dalam

meningkatkan TIK / perubahan mental.

c. Perubahan/Screen toksikologi

Untuk mendeteksi obat yang memungkinkan menimbulkan terhadap penurunan

kesadaran.

d. Kadar anti konfulsan darah

Mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

7. Penatalaksanaan

a. Pengertian Kraniotomi

Kraniotomi adalah setiap operasi terhadap cranium. (Dorland,1998 )

Kraniotomi adalah operasi membuka tulang tengkorak untuk mengangkat tumor,

mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan.

(Hinchliff, Sue. 1999).

Kraniotomi mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan untuk

meningkatkan akses pada struktur intrakranial. (Brunner & Suddarth. 2002). Jadi

post kraniotomi adalah setelah dilakukannya operasi pembukaan tulang tengkorak

untuk, untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah

atau menghentikan perdarahan.

b. Indikasi

Indikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial adalah sebagai berikut

1) Pengangkatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker.

2) Mengurangi tekanan intrakranial.


3) Mengevakuasi bekuan darah .

4) Mengontrol bekuan darah, dan

5) Pembenahan organ-organ intrakranial.

6) Tumor otakPerdarahan (hemorrage)

7) Kelemahan dalam pembuluh darah (cerebral aneurysm)

8) Peradangan dalam otak Trauma pada tengkorak.

c. Patoflow

d. Komplikasi PascabedahBeberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien pascabedah intrakranial atau

kraniotomi adalah sebagai berikut :1. Peningkatan tekanan intrakranial

2. Perdarahan dan syok hipovolemik

Hiperemia (peningkatan volume

darah)

Pintu masuk kuman

Diskontinuitas jaringan

Pecahnya pembuluh darah

Penurunan kesadaran

HipoksiaHipotensi

Hematoma

Kraniotomi

Cidera jaringan otakLaserasi kuit kepala

Risiko infeksi

Perubahan perfusi jaringan serebral

Permeabilitas kapiler

Edema otak

Vasodilatasi arterial

Penurunan kemampuan kognitif, motorik, afektif

TIK

Nyeri kepalaMual, muntah

Intake oral

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan persepsi sensori

Kelemahan fisik

Defisit perawatan diri

Gangguan mobilitas fisik

{1}{2}

{3}

{4}

{7} {5}


3. Ketidakseimbangan cairan dan elekrolit

4. Infeksi5. Kejang

8. Terapi Farmakologis

Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:

a. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3

sampai 5 hari setelah infark serebral.

b. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat

lain dalam sistem kardiovaskuler.

c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam

pembentukan thrombus dan embolisasi.

9. Pemeriksaan fisik ( Berdasarkan ABCD)

a. Primery survey (ABCDE) meliputi :

1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway

Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun.

Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi

kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan

oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kuku

dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas

tambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan

airway. Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan

memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasi

servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal, bersihkan jalan napas dari

segala sumbatan, benda asing, darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang

patah dan lain-lain. Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS

(Glasgow Coma Scale) < 8, pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika

saturasi oksigen tidak mencapai 90%.

Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi

(suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.

Feel (raba)

2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat

Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding dada

yang adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail


chest dan tiap pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored breathing)

sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan

harus segera di evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk

dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada yang mungkin

mengganggu ventilasi, perkusi untuk menentukan adanya darah atau udara ke

dalam paru.

Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada. Penurunan

atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau hemitoraks merupakan

tanda akan adanya cedera dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan

yang cepat-takipneu mungkin menunjukkan kekurangan oksigen

Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi tentang

saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan adanya

ventilasi yang adekuat.

3) Circulation dengan kontrol perdarahan

a) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk

mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun

b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik-

tekanan diastolik)

c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka

timbullah hipotensi\

d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut

tekan pada daerah tersebut

e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal

MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa,

biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini membantu

mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial)

f) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari

terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung.

4) Disability.

a) GCS setelah resusitasi

b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil

c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak

5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang menutupi

tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama

pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-


rolling dengan harus menghindari terjadinya hipotermi (America College of

Surgeons ; ATLS)

b. Secondary survey

1) Tanda-tanda Vital

Klien dengan injury pada daerah cervical menunjukkan trias perobahan

tanda – tanda vital : hipotensi, bradycardi dan hypotermi yang dihubungkan

dengan hilangnya fungsi system saraf simpatis. Peningkatan tekanan intra

cranial akan mengakibatkan tubuh mengusahakan suplay oksigen dan

glukosa yang adekuat ke otak dengan cara meningkatkan aliran darah.

Cushing’s respon akan meningkatkan tekanan darah sistolik, tekanan nadi

yang melebar dan bradycardi, perobahan frekwensi dan irama nafas.

2) Mental Status

Pengkajian status mental adalah :

a) Language

(1) Sensory/receptive aphasia

Hilangnya kemampuan klien untuk memahami tulisan dan perkataan.

Aphasia ini terdiri atas auditoric ( acoustic ) dan visual.

(2) Motor/expressive aphasia

Hilangnya kemampuan mengexpresikan :kata – kata, kata/kalimat

dalam tulisan, symbol – symbol

b) Orientasi

Orientasi ini meliputi kemampuan klien untuk mengetahui : waktu,

tempat dan orang dengan membrikan pertanyan – pertanyaan yang

bijaksana. Hal – hal yang dapat ditanyakan oleh perawat kepada klien

adalah : kota atau tempat tinggal , jam , tanggal, nama-nama hari dalam

1 minggu, lamanya sakit, nama, nama anggota keluarga.

Contoh pertanyaan :

“Where are you now ?” , “What day is it today ?”

c) Memory

Ada 3 memory yang dapat dikaji :

(1) Immediate recall

- Minta klien untuk mengulangi menyebutkan 3 seri angka ( mis :

7-4-3 ) dengan perlahan


- Minta klien untuk mengulangi menyebutkan seri angka yang

lebih banyak lagi sampai klien tidak mampu mengulangi seri

yang benar ( mis : 7-4-3-5, 7-4-3-5-6, 7-4-3-5-6-2 , dst )

- Mulai lagi dengan 3 angka tapi pada saat klien akan mengulangi

lagi minta klien untuk membelakangi perawat. Rata – rata

seseorang dapat mengulangi kembali 3 – 8 digit seri angka dan 4

– 6 digit seri angka secara tebalik.

(2) Recent memory

- Minta klien untuk meyebutkan kejadian-kejadian yang dialami

pada hari itu

- Minta klien untuk mengulangi informasi yang baru disampaikan,

misalnya: nama Perawat.

- Berikan klien 3 benda yang dapat disebutkan lagi, mis : warna,

benda, alamat ) atau 3 seri angka dan kemudia minta klien untuk

mengulanginya, dan pada saat interview selanjutnya minta lagi

klien untuk menyebutkan ke 3 hal tadi.

(3) Remote memory

Perawat dapat menayakan pengalamannya sekitar 5 tahun yang lalu,

misalnya : ulang tahun pribadi atau ulang tahun pernikahan.

d) Penampilan intelektual

(1) Perawat harus menguji kemampuan klien untuk berkonsentrasi dengan

cara meminta pasien untuk meyebutkan huruf atau angka yang

dimulai dari akhir ke awal atau menghitung mundur ( mis : 10-9-8-7-

6-dst).

(2) Perawat harus menguji kempuan kalkulasi klien dengan cara minta

klien untuk menyebutkan seri angka yang selalu dikurang 7 atau 3

(mis : 100 – 93-86 -81 -74-dst). Rata – rata orang dewasa dapat

menyebutkannya dalam 90 detik secara lengkap dengan 3 atau sedikit

kesalahan.


e) Level Of Consciousness ( LOC)

Pengkajian ini disebut dengan Glasgow Coma Scale ( GCS ) yang terdiri

dari 3 komponen, yaitu :

(1) Respon membuka mata Score

Spontaneous 4

To verbal command 3

To pain 2

No response 1

(2) Respon motorik

To verbal command 6

To painful stimuli :

Localizes pain 5

Flexes and withdraw 4

Decorticate posture 3

Decerebrate posture 2

No response 1

(3) Respon verbal

Orientasi 5

Confused conversation 4

Inapproriate words 3

Incomprehensible sounds 2

None 1

Penjumlahan total GCS = 15 menunjukkan klien sadar penuh atau

orientasi, total 7 atau kurang menunjukkan klien comatose.

f) Mood dan Affect

Kaji apakah klien mengalami euphoric atau depresi, apakah sikap klien

sesuai dengan situasi yang ada.

g) Judgment dan insight

Kaji alasan – alasan dari klien, berfikir abstrak dan pemecahan masalah.

Apakah pertanyaan masuk akal dan berhubungan dengan pertanyaan.

Contoh pertanyaan : “apa yang akan anda lakukan bila kunci rumah anda

hilang?”

3) Pengkajian Kepala , leher dan back

Inspeksi : Ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala.Ecchymosis di sekitar mata

atau di belakang telinga. Fraktur pada tulang tengkorak sering mengakibatkan


“raccoon eyes” dengan adanya ecchymosis pada periorbital dan kadang –

kadang CSF akan mengalir keluar melalui hidung. Fraktur pada Middle fossa

basiler sering mengakibatkan ecchymosis di atas processus mastoideus di

belakang telinga disebut dengan “ Battle ’s sign dan mengalirnya darah atau

CSF dari kedua telinga.

Palpasi : Apakah ada benjolan atau massa pada tulang tengkorak.Daerah leher

apakah ada massa atau area tenderness. Minta klien menundukka kepalanya

sampai menyentuh dagunya kemudian amati apakah terdapat nuchal rigidity

yang merupakan salah satu tanda Meningitis.

Perkusi : Perkusi yang gentle pada prosessus spinous dan dapat menemukan

nyeri dan tenderness.

Auskultasi : Auskultasi pada pembuluh darah besar di leher atau pembuluh

darah yang lain untuk mengetahui adanya bunyi bruit atau suara bunyi suara

abnormal lain.

4) Saraf Kranial

a) N. I ( Nervus Olfactory ) berfungsi sebagai saraf sensory untuk penghirupan.

Perawat dapat mengkaji dengan cara : minta klien untuk menghirup sesuatu

yang aromatic dan tidak bersifat iritatif ( Kopi, alcohol, pasta gigi ) dengan

menutup mata. Bila klien tidak mampu menyebutkan aroma yang dihidu

disebut dengan Anosmia.

b) N. II ( Nervus Optik/vision ) berfungsi sebagai saraf sensory. Perawat

mengkaji dengan cara :

(1) inspeksi : katarak, inflamasi atau keabnormalitasan yang lain

(2) test ketajaman penglihatan dengan Snellen,s chart

(3) test lapang pandang

(4) memeriksa fundus mata dengan alat Opthalmoscope

c) N. III ( Nervus Oculomotor )

Hal yang dikaji ukuran kedua pupil dan pergerakan pupil. Konstriksi pupil

dapat dikaji perawat dengan penlight. Normalnya bila diberi rangsangan

maka akan terjadi kontriksi.

d) N. IV ( Nervus Trochlear )

Untuk pergerakan mata ke arah inferior dan medial. Pengkajian saraf ini

dilakukan bersamaan dengan pengkajian saraf VI

e) N. V ( Nervus Trigeminal )


Memiliki divisi motorik dan sensorik. Untuk pemeriksaan fungsi motorik

denganmenggerakkan kedua dagu ke sisi atau tersenyum, normal semua

gerakan dapat dilakukan . Sedangkan untuk pemeriksaan fungsi sensorik

dilakukan dengan cara menyentuhkan kapas lembut yang steril ke kornea

atau sentuhan agak keras ke kelopak mata, normal reaksi mata akan berkedip

f) N. VI ( Nervus Abducens )

Mengontrol pergerakan bola mata ke arah lateral . Bersama N. III, dan N. IV

dapat dikaji 6 posisi cardinal dari penglihatan.

g) N. VII ( Nervus Facial )

Memiliki divisi sensorik dan motorik, divisi motorik untuk mengontrol

ekspresi wajah. Perawat dapat mengkaji dengan cara minta klien untuk

mengerutkan dahi, tersenyum , mengembungkan pipi, menaikkan alis mata,

memejamkan mata dengan rapat dan rasakan adanya tahanan pada saat

membuka mata .

h) N. VIII ( Nervus Vestibulocochlear/Acoustic ).

Merupakan saraf sensory yang terdiri dari 2 divisi yaitu : cochlear dan

vestibular. Cochlear untuk pendengaran. Test pendengaran dapat dilakukan

dengan cara minta pasien untuk mendengar bisikan lalu minta untuk

melaporkan apa yang didengarkan atau dengarkan bunyi garpu tala. Tes

bone dan air conduction dilakukan dengan garpu tala. Audiometry dapat

digunakan untuk pengkajian yang tepat. Vestibular untuk membantu

mempertahankan keseimbangan melalui koordinasi otot-otot mata , leher dan

extremitas. Tes keseimbangan dapat dilakukan dengan cara Romberg test ,

calori test ( oculovestibular reflex ) dan electronystagmography.

Kemungkinan keabnormalan yang ditemukan dapat disebabkan oleh

Meniere,s syndrome dan neuroma acoustic.

i) N. IX ( Nervus Glossopharyngeal ) dan N. X ( Nervus Vagus ).

Merupakan saraf sensorik dan motorik. Karena kedua saraf ini masuk ke

pharynx maka pengkajian kedua saraf ini bersamaan.

Perawat dapat mengkaji N. IX dengan cara :

Minta klien untuk membuka mulut lebar-lebar sambil menyebutkan “ah”,

observasi posisi dan pergerakan dari uvula dan palatum, apakah berada di

garis tengah ?

Kaji reflex gag dengan cara sentuh bagian pharynx dengan spatel lidah ,

maka akan didapatkan respon gag ( respon muntah ).


Kaji respon menelan dengan memberikan klien sedikit minum.

Kaji 1/3 bagian belakang lidah terhadap rasa. Disgungsi dari N. IX akan

mengakibatkan hilangnya rasa pengecapan dan sensasi nyeri pada

Glossopharyngeal.

Perawat dapat mengkaji N. X dengan cara :

Minta klien untuk batuk dan berbicara. Kerusakan pada saraf ini akan

mengakibatkan ketidakefektifan dan kelemahan batuk serta suara parau.

Untuk membedakan area yang lemah minta klien untuk mengeluarkan

suara : “kuh-kuh” ( Soft palate ), “mi-mi” ( bibir ), “la – la” ( lidah ).

Kemungkinan penyebab dari keabnormalan yang ditemukan disebabkan :

trauma batang otak, trauma leher, tumor batang otak dan stroke.

j) N. XI ( Nervus spinal accessory )

Merupakan saraf motorik yang mempersarafi otot sternocleidomastoideus

dan bagian atas dari otot trapezius.

Perawat dapat mengkaji dengan cara :

(1) Minta klien menaikkan bahu dengan dan tanpa tahanan

(2) Minta klien untuk memutarkan kepala ke kedua sisi secara bergantian.

(3) Dorong dagu ke belakang ke arah garis lurus

(4) Dorong kepala ke depan dan lawan dengan tahanan

k) N. XII ( Nervus Hypoglossal ).

Merupakan saraf motorik yang mempersarafi lidah.

Perawat dapat mengkaji dengan cara :

Minta klien untuk membuka mulut lebar-lebar dan lidah dikeluarkan dan

dengan cepat lidah digerakkan ke kiri – kanan, keluar – ke dalam, amati

adanya deviasi. Minta klien untuk mendorong lidahnya ke daerah pipi dan

apakah ada tekanan di daerah luar. Kemungkinan keabnormalan yang

ditemukan dapat disebabkan kerusakan pembuluh darah besar di daerah

leher.

5) Sistem Motorik

a) Ukuran otot

Inspeksi kesimetrisan otot bilateral, intercostals dan abdominal.

b) Kekuatan otot

Pengkajian kekuatan otot pada semua extremitas, hasil yang didapatkan:

-5/5 : kekuatan penuh


-4/5 : dapat bergerak secara bebas dan maksimal serta dapat melawan grafitasi

dan lemah bila diberi tahan

- 3/5 : otot dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi

-. 2/5 : Otot dapat begerak dengan bebas dengan bantuan dalam melawan efek

gravitasi.

- 1/5 : Otot tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi

- 0/5 : Tidak ada kontreaksi dan pergerakan otot

c) Tonus otot

Tonus otot dikaji ketika extremitas bergerak pada ROM pasif. Pada hipotonik

atau penurunan tonus otot, tonus otot lemah dan lembek. Peningkatan tonus

otot terjadi jika resisten untuk bergerak dan spasme. Kaji juga flexi abnormal

dan extensi abnormal.

d) Koordinasi otot.

Test perubahan pergerakan yang cepat, gerakan dari satu titik – ke titik lain

secara berulang-ulang ( point to point maneuver ), keseimbangan posisi tubuh

dan kepala. Untuk menguji perubahan pergerakan yang cepat , minta klien

untuk menyentuh setiap jari-jari ke ibu jari dengan cepat. In point to point

testing dengan cara test menunjuk hidung jari. Keseimbangan posisi tubuh

ditest dengan cara minta klien merobah posisi dengan cepat dari duduk ke

berdiri. Posisi kepala ditest dengan meminta klien menggerakkan kepala

mengikuti gerakan pemeriksa

e) Postur tubuh dan kestabilan.

Kaji dengan cara minta klien untuk berdiri tegak , berjalan, dan berjalan lurus

dalam satu garis.

f) Perpindahan

Kaji apakah terjadi fasciculation ( gerakan involunter yang terjadi secara

berulang-ulang pada saat relaksasi ) untuk mengetahui adanya ganguan pada

lower motor neuron ( LMN )

Test Apraxia dilakukan dengan cara meminta klien untuk melakukan gerakan

sederhana seperti mengikat tali sepatu atau menyisir rambut.

g) Uji motorik pada klien yang tidak sadar

Uji ini dilakukan dengan cara memberikan rangsang nyeri yang terintergrasi

pada pengukuran GCS.


6) Fungsi Sensorik

Pengkajian sensorik ini dengan memberikan rangsang nyeri, sentuhan, getaran,

posisi dan kemampuan membedakan sensasi. Kaji juga pendengaran, penglihatan,

penghiduan dan pengecapan. Test ini terdiri dari

a) Sensasi Superficial

Dengan cara merangsang kulit pada daerah yang simetris kedua sisi tubuh

dengan rasa nyeri benda tajam dan tumpu

b) Sentuhan dan nyeri

Minta klien untuk menutup mata dan minta menyebutkan rangsangan yang

diberikan.dan menyebutkan rangsangan itu dilakukan didaerah tubuh yang

mana. Apabila rangsang tajam tumpul tidak sensitive maka dilakukan test

padaubuh bagian belakang dengan cara memberi rangsangan suhu yang

berbeda.

c) Pengujian yang lain

Dengan cara sentuhan kapas dan sinar penghangat.

7) Sensasi Mekanik

Terdiri dari :

a) Vibrasi

Test ini dilakukan dengan cara getarkan ujung garpu tala pada tulang yang

paling distal ( jari kaki ), tanyakan pada klien daerah mana yang tidak

merasakan vibrasi. Jika vibrasi tidak dirasakan pindahkan getaran pada

pergelangan tangan atau siku atau pada tumit.

b) Propioception

Test ini dilakukan dengan cara minta klien untuk mempertahankan posisi

tubuh dengan jinjit dan menggunakan salah satu kaki dan menggunakan ibu

jari kaki dan jari telunjuk kaki maka secara normal jari – jari lain akan

mengalami flexi dan minta klien untuk menahan tubuhnya

8) Fungsi Motorik.

Pengkajian ini mempunyai tujuan untuk menilai Proprioceptors dan fungsi

Cerebellum. Proprioceptor adalah ujung saraf sensorik yang berada di otot,

tendon, jaringan penghubung, telinga bagian dalam yang memberikan tentang

informasi pergerakan dan posisi tubuh. Stimulus dari Proprioceptor berjalan

melalui posterior columna spinal cord. Klien yang mengalami kerusakan harus

memperhatikan/melihat pergerakan tangan dan kaki untuk memastikan posisinya.

Kerusakan/gangguan pada Cerebellum mengakibatkan munculnya gejala Ataxia


yaitu : ketidakmampuan mempertahankan posisi, kurangnya koordinasi otot,

tremor, gangguan keseimbangan.

Pengkajian ini meliputi :

a) Test pergerakan dan keseimbangan, yaitu :

(1) Gaya berjalan

Minta klien untuk berjalan dalam ruangan. Secara normal pada saat

berjalan posisi tangan ke depan akan berlawanan, berjalan tanpa

bantuan dan mampu mempertahankan keseimbangan.

(2) Romberg test

Minta klien untuk berdiri tegak dengan kedua tangan di sisi tubuh,

anjurkan pasien membuka mata dan kemudian menutup mata.

Romberg’s sign : klien tidak mampu mempertahankan cara berdiri

karena pasien membuat jarak pada kaki untuk mempertahankan posisi

tubuh. Klien yang tidak dapat mempertahankan posisi pada saat

menutup mata berarti mengalami ataxia sensory. Klien yang tidak

mampu mempertahankan posisi pada saat membuka dan menutup mata

berarti mengalami ataxia cerebellum.

(3) Berdiri dengan salah satu kaki dengan mata tertutup.

Secara normal seseorang dapat mempertahankan posisi ini selama 5

detik

(4) Heel – toe walking

Minta klien untuk berjalan pada garis lurus. Secara normal seseorang

dapat berjalan dengan heel – to walking pada garis lurus tersebut.

(5) Toe or heal walking

Minta klien untuk berjalan beberapa langkah dengan jinjit atau dengan

tumpuan kaki. Secara normal seseorang dapat melakukan beberapa

langkah dengan jinjit atau tumpuan kaki.

b) Test pada extremitas atas, yaitu :

(1) Finger – to nose test

Minta klien untuk menaikkan tangan lurus setinggi bahu, tangan kiri

diluruskan dengan posisi telapak tangan menghadap kea arah wajah

kemudian dengan cepat tangan kanan menunjuk hidung dengan salah

satu jari kanan kemudian menyentuh jari kiri secara bergantian. Secara

normal dapat mengulangi sentuhan dengan rhythmical.


(2) Perubahan posisi tangan supinasi dan pronasi pada lutut.

Minta klien untuk menepuk kedua lututnya dengan telapak tangan dan

kemudian dengan punggung tangannya. Secara normal seseorang dapat

menepuk dengan cepat dengan posisi supinasi dan pronasi

(3) Finger to nose and to the nurse finger.

Minta klien untuk menyentuh hidungnya dan kemudian menyentuh jari

perawat, jarak antara klien dan perawat 45 cm ( 18 inc ). Secara normal

dapat dilakukan dengan cepat.

(4) Fingers to fingers

Minta klien untuk membuat jarak kedua tangan setinggi bahu kemudian

dekatkan kedua tangan sehingga posisi tangan berada di tengah dan

posisi lurus, perlahan – lahan anjurkan membuka lalu menutup mata,

kemudian anjurkan membuka dan menutup mata dengan cepat.

(5) Finger to thumb (pada tangan yang sama )

Minta klien untuk menyentuhkan dengan cepat setiap jarinya ke ibu jari

Secara normal dapat dilakukan dengan cepat.

c) Test pergerakan pada extremitas bawah.

Pada saat pengkajian ini posisi klien berbaring ( posisi supine ).

Pengkajian yang dilakukan yaitu :

(1) Heel down opposite shin

Minta klien untuk meletakkan salah satu telapak kaki di lutut kaki yang

berlawanan dan turunkan telapak kaki tersebut , ulangi pada kaki sebelah.

Untuk test ini klien juga dapat dalam posisi duduk.

(2) Toe or Ball of foot to the nurse finger

Minta klien untuk menyentuh jari perawat dengan jari – jari


10. Analisa data

Data Etiologi ProblemDO - Gangguan status mental- Perubahan perilaku- Perubahan respon motorik- Perubahan reaksi pupil- Kesulitan menelan- Kelemahan atau paralisis

ekstrermitasAbnormalitas bicara

Kraniotomi

Laserasi kulit kepala, tulang krania

Diskontinuitas jaringan

Hipoksia,hipotensi



DS:- Laporan secara verbal DO:- Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit

(penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

cedera jaringan otak

hiperemia

peningkatan permeabilitas kapiler

vasodilatasi kapiler

edema otak

peningkatan TIK

nyeri kepala

Nyeri kepala


DS:- Nyeri abdomen- Muntah- Kejang perut- Rasa penuh tiba-tiba setelah

makanDO:- Diare- Rontok rambut yang

berlebih- Kurang nafsu makan- Bising usus berlebih- Konjungtiva pucat- Denyut nadi lemah

cedera jaringan otak

hiperemia

peningkatan permeabilitas kapiler

vasodilatasi kapiler

edema otak

peningkatan TIK

mual muntah

intake oral



Do - Adanya tanda infeksi- Terdapat pus- Leukosit meningkat

kraniotomi

laserasi kulit kepala

pintu masuk kuman

resiko infeksi

Resiko infeksi

Cedera jaringan otak

Peningkatan volume darah

Peningkatan vermeabilitas darah

Vasodilatasi arterial

Edema otak

Penurunan kemampuan kognitif, motorik, afektif

Perubahan perfusi sensori

Diagnosa keperawatan

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena


2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan

3. Risiko infeksi bd prosedur infasif4. Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),

kerusakan jaringan1.


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO - Gangguan status mental- Perubahan perilaku- Perubahan respon motorik- Perubahan reaksi pupil- Kesulitan menelan- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas- Abnormalitas bicara

NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion :

cerebralSetelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan

diastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Komunikasi jelas Menunjukkan

konsentrasi dan orientasi

Pupil seimbang dan reaktif

Bebas dari aktivitas kejang

Tidak mengalami nyeri kepala

NIC : Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan

dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri

kepala Monitor level kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi

pasien dan order medis


Rencana keperawatan


Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif- Kerusakan jaringan dan peningkatan

paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan

patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidak adekuat

(kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

NOC : Immune Status Knowledge : Infection

control Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi Menunjukkan

kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam


Rencana keperawatan



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhBerhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:

- Nyeri abdomen- Muntah- Kejang perut- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO:- Diare- Rontok rambut yang berlebih- Kurang nafsu makan- Bising usus berlebih- Konjungtiva pucat- Denyut nadi lemah

NOC:a. Nutritional status:

Adequacy of nutrientb. Nutritional Status : food

and Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam

makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan

kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat

nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen

makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

dan cavitas ovalDiagnosa Keperawatan/ Masalah

KolaborasiRencana keperawatan


Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS:- Laporan secara verbal

DO:- Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata sayu, tampak

capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas

dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab

nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali


DAFTAR KEPUSTAKAAN

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Black and Matasarin Jacobs. (1997). Medical surgical nursing : Clinical management for continuity of care. (Edisi V). hiladelphia: Wb Sounders Company.

Brunner dan Suddarth. (2002). Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC

Hudak &Gallo. (1996). Keperawatan kritis. (Ed.6, vol 2). EGC: Jakarta

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

format laporan pendahuluan gadar 2012-2013.docx agung

Documents