format laporan kesling 2010

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATANPROVINSI :KAB/KOTA :PUSKESMAS :TAHUN :

NO DESA JML RUMAH JML RUMAH SEHAT

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATANPROVINSI KAB/KOTA :TAHUN :

NO PUSKESMAS JML RUMAH JML RUMAH SEHAT

JML RUMAH YG TMS KES

% RUMAH SEHAT


% RUMAH SEHAT

KABUPATEN

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATANPROVINSI :TAHUN :

NO KABUPATEN JML RUMAH JML RUMAH SEHAT

1000 120 880 12

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATANPROVINSI KAB/KOTA :TAHUN :

NO PUSKESMAS JML RUMAH

1 2 3 4 5 6

1000


% RUMAH SEHAT

% JML RUMAH SEHAT TAHUN SEBELUMNYA

JML RUMAH YG TMS KES YG

DIBINA TAHUN INI

JML RUMAH SEHAT HASIL

BINAAN

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

7 8

% PENCAP

AIAN RUMAH SEHAT

(F/Ex100)

% RUMAH EHAT

(D+F/CX100)

PROVINSI :KAB/KOTA :PUSKESMAS :

NO JML TTU

1 2 3 4 5

PROVINSI :KAB/KOTA :TAHUN :

NO PUSKESMAS JML TTU JML TTU SEHAT

1 2 3 4 5 6

PROVINSI :KAB/KOTA :TAHUN :

JML TTU SEHAT

JUMLAH TTU YANG TMS KES.

%TTU SEHAT


%TTU SEHAT

NO KAB JML TTU JML TTU SEHAT

1 2 3 4 5 6


%TTU SEHAT

LAPORAN : PROSENTASE CAKUPAN TTU YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATANPROVINSI :BULAN :TAHUN :

JUMLAH TTU YANG MEMENUHI SYARATSARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN

SD SLTP SLTA PUSKESMAS RS RSB

% % % % % %


JUMLAH TTU YANG ADASARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL

SD SLTP SLTA PUSKESMAS RS BINTANG

NO

KABUPATEN/KOTA

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

NO

KABUPATEN/KOTA

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT DI BIDANG AIR DAN SANITASIKOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH YANG DI INSPEKSI SANITASI

PUSKESMAS …………………………… KECAMATAN ……………………………………… KABUPATEN/KOTA ……………………………………….. TAHUN …………….

NO DESA

HASIL INPEKSI SANITASI (IS)

Jml. Sumur Gali (SGL)

AT T S R AT T S R AT T S R1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JUMLAH

Jml. Depot Air Minum

(DAM)

Jml. Penampungan Mata

Air (PMA)


JUMLAH TTU YANG MEMENUHI SYARATHOTEL

TOTALBINTANG NON BINTANG

% % %


JUMLAH TTU YANG ADA JUMLAH TTU YANG DIBINAHOTEL SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL

SD SLTP SLTA PUSKESMAS RS BINTANG

Jumlah

Jumlah

Jumlah

TOTAL TTUNON

BINTANG

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT DI BIDANG AIR DAN SANITASIKOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH YANG DI INSPEKSI SANITASI


HASIL INPEKSI SANITASI (IS)

Jml. Sab Lainnya (IPAS)

AT T S R AT T S R AT T S R15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Jml

saran

a

yang

di IS

Jml. Sumur Bor

(SPT/SPTD)

Jml. Penampungan Air

Hujan (PAH)


JUMLAH TTU YANG DIBINAHOTEL

TOTAL TTUNON

BINTANG

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI

KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARAAN AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR BERSIHPUSKESMAS …………………………… KECAMATAN ……………………………………… KABUPATEN/KOTA ……………………………………….. TAHUN …………….

NO DESA

PENYELENGGARA AIR MINUM JENIS SARANA AIR BERSIH

PP/PDAM SGL

MS

Jlh


NO

SAB JAMBAN STBM

JUMLAH PENDUDUK

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM

PENYELENGGARA AIR MINUM MASYARAKAT (koperasi dll)

DEPO AIR MINUM

JLH PDAM

JML PELANGGAN

JLH SARANA

JML PELANGGAN

JLH DAM

TML YG MS

JLH SARANA

KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH DAN INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM

KABUPATEN …………………………………… PROVINSI …………………………………… TAHUN

…………….

Puskesmas/Kecamatan

Jml. Desa

Jumlah Dusun

Jumlah Penduduk (Jiwa)

Jumlah Rumah Tangga (RT)

Keterangan

Jml yang Dibina

Jml yang Memenuhi Syarat

Jml yang Dibina


Desa STBM

Desa Stop



JENIS SARANA AIR BERSIH

SGL SPT PMA KU/HU

MS MS MS MS

Jlh Jlh Jlh

JLH SARANA

JLH SARANA

JLH SARANA

Jlh Rumah Memiliki

Jlh KK Pengguna

Jlh Jiwa Pengguna

Jlh Rumah Memiliki

Jlh KK Pengguna

Jlh Jiwa Pengguna

KK Pengguna

Jlh Jiwa Pengguna

KK Pengguna



JENIS SARANA AIR BERSIH

KU/HU

MS

Jlh Jiwa Pengguna

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASIKOMPONEN : JUMLAH JAMBAN

NO DESA

JLH KK

JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA

KOMUNAL LEHER ANGSATMS MS MS

Jlh Jlh Jlh

1 3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11


NO DESA

JLH KK

PELENGSENGAN CEMPLUNGTMS TMS

Jlh Jlh

1 3 4 5 15 16 17 18 19 20 21 22 23


JLH PDDK JLH

SARANA

JLH SARANA

Jlh KK Pengguna

Jlh Jiwa Pengguna

Jlh KK Pengguna

Jlh Jiwa Pengguna

PUSKESMAS …………………………… KECAMATAN ……………………………………… KABUPATEN/KOTA

……………………………………….. TAHUN …………….

JLH PDDK JLH

SARANA

JLH SARANA

Jlh Rumah Memiliki

Jlh KK Pengguna

Jlh Jiwa Pengguna

Jlh Rumah Memiliki

Jlh KK Pengguna


NO DESA

SAB JAMBAN STBM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH YANG DI INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG

DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM

PUSKESMAS …………………………… KECAMATAN ………………………………………

KABUPATEN/KOTA ……………………………………….. TAHUN …………….

Jumlah Dusun

Jumlah Penduduk (jiwa)

Jumlah Rumah Tangga (RT)

Keterangan

Jml yang dibina


Jml yang dibina


Desa STBM

Desa Stop BABs


JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA

LEHER ANGSAMS

12 13 14


CEMPLUNGTMS

24


Jlh Rumah Memiliki

Jlh KK Pengguna

Jlh Jiwa Pengguna


Jlh Jiwa Pengguna


NO

HASIL PENGUJIAN MENURUT JENIS SARANA

SGL PMA

FISIK KIMIA FISIK

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASIKOMPONEN : CAKUPAN AIR BERSIH

PROVINSI ………………………………. TAHUN ……………………………….

NO


DEPOT AIR MINUM PDAM

FISIK KIMIA FISIK

KABUPATEN/KOTA

BAKTERIOLOGI

BAKTERIOLOGI

Jml sampel diperiksa

Jml MS

% MS


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS

KABUPATEN/KOTA

BAKTERIOLOGI

BAKTERIOLOGI


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS



PMA SUMUR BOR PAH

KIMIA BAKTERIOLOGI FISIK KIMIA FISIK

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASIKOMPONEN : CAKUPAN AIR BERSIH

PROVINSI ………………………………. TAHUN ……………………………….


PDAM

KIMIA

BAKTERIOLOGI


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS


Jml MS

% MS

Jenis Parameter Kimia Di atas Ambang Batas


Jml MS

% MS



PAH

KIMIAJenis Parameter Kimia Di atas Ambang Batas


Jml MS

% MS

PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG TERDAFTAR, BERSERTIFIKAT DAN MEMENUHI SYARAT

PUSKESMAS :KAB/KOTA :PROVINSI :

NO JENIS TPM TERDAFTAR BERSERTIFIKAT

1 Jasa Boga/Katering2 Rumah Makan/Restoran3 Depot Air Minum (DAM)4 Kantin5 Makanan Jajanan

PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG DIBINA DAN MEMENUHI SYARAT

PUSKESMAS :KAB/KOTA :PROVINSI :BULAN :

NO JENIS TPM DIBINATPM DIBINA YANG MEMENUHI SYARAT

JUMLAH1 Jasa Boga/Katering2 Rumah Makan/Restoran3 Depot Air Minum (DAM)4 Kantin5 Makanan Jajanan

TOTAL

PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG DI UJI PETIK DAN MEMENUHI SYARAT


NO JENIS TPM UJI PETIKTPM MEMENUHI SYARAT HSL UJI PETIK

JUMLAH1 Jasa Boga/Katering2 Rumah Makan/Restoran3 Depot Air Minum (DAM)4 Kantin5 Makanan Jajanan

TOTAL

PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG TERDAFTAR, BERSERTIFIKAT DAN MEMENUHI SYARAT

PUSKESMAS :KAB/KOTA :PROVINSI :

TPM YANG MEMENUHI SYARATJUMLAH %

PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG DIBINA DAN MEMENUHI SYARAT


TPM DIBINA YANG MEMENUHI SYARAT%

PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG DI UJI PETIK DAN MEMENUHI SYARAT


TPM MEMENUHI SYARAT HSL UJI PETIK%

format laporan kesling 2010

Documents