LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA.................... DENGAN .............

DI RUANG ...................... RS DR MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh

Muslikah

P.17420113061

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..................DENGAN....................

DI ............................, RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Tanggal pengkajian :

A. BIODATA

1. Biodata klien

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Tanggal masuk :

Diagnosis medis :

Nomer register :

2. Biodata penanggung jawab

Nama :

Alamat :

Hubungan dg klien :

B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang

2. Riwayat keperawatan dahulu

3. Riwayat keperawatan keluarga

D. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi kesehatan

2. Pola nutrisi dan metabolisme

3. Pola elimiminasi

4. Pola istirahat dan tidur

5. Pola aktivitas dan latihan

6. Pola peran dan hubungan

7. Pola persepsi sensori

8. Konsep diri

9. Pola seksual dan reproduksi

10. Pola mekanisme koping

11. Pola nilai dan kepercayaan

E. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Tingkat kesadaran

Tanda-tanda vital

1. Breathing

2. Blood

3. Brain

4. Bledder

5. Bowel

6. Bone

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Tanggal : 7-8-2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN METODE KET

KIMIA KLINIK

ANALISA GAS DARAH

PH 7.388 7.310-7.420

BE -5.0 nmol/L -2 - +3

PCO2 32.2 mmHg 27.0-41.0

PO2 138.8 mmHg 80.0-100.0

Hematokrit 37 % 37-50

HCO3 20.3 mmol/L 21.0-28.0

Total CO2 17.0 mmol/L 19.0-24.0

O2 Saturasi 99.0 % 94.0-98.0

Tanggal : 6-8-2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN METODE KET

HEMATOLOGI

RUTIN

Hemoglobin g/dl 13.5-17.5

Hematokrit % 33-45

Leukosit ribu/ul 4.5-11.0

Trombosit ribu/ul 150-450

Eritrosit juta/ul 4.50-5.90

KIMIA KLINIK

Glukosa darah sewaktu mg/dl 60-140 HEXOKINASE

Albumin g/dl 3.2-4.6 BCG

ELEKTROLIT

Natrium darah mmol/L 136-145 DIREK ISE

Kalium darah mmol/L 3.7-5.4 DIREK ISE

Chlorida darah mmol/L 98-106 DIREK ISE

ANALISA GAS

DARAH

PH mmol/L 7.310-7.420

BE mmHg -2 - +3

PCO2 mmHg 27.0-41.0

PO2 % 80.0-100.0

Hematokrit mmol/L 37-50

HCO3 mmol/L 21.0-28.0

Total CO2 % 19.0-24.0

O2 Saturasi 94.0-98.0

2. Radiologi

G. DAFTAR MASALAH

No Tgl/jam Data fokus Diagnosa keperawatan Tanggal teratasi TTD

H. RENCANA KEPEAWATAN

No Tgl/jam Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi TTD

I. IMPLEMENTASI

No Tgl/jam Diagnosa keperawatan Tindakan Respon klien TTD

J. CATATAN KEPERAWATAN

No Tgl/jam Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan TTD