Lampiran 4: surat no: 1349 /E4.3/2015 20 Agustus 2015

Format Laporan Prasyarat Diklat

Laporan Melaksanakan Tugas Pengelolaan Lab sebagai prasyarat diklat fungsional Pranata

Laboratorium Pendidikan terdiri dari : I. Halaman SampulII. Lembar Persetujuan

III. Daftar Isi (buat sendiri, sesuai norma penulisan ilmiah dan isinya) IV. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengelolaan Laboratorium V. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan ProfesiVI. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas

VII. Penutup

Poin IV, V, dan VI berisi kegiatan selama minimal 1 tahun dalam melaksanakan tugas sebagai

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIDIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTIJalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052Email : subdit_karir@dikti.go.id, Laman : http://dikti.go.idPranata Laboratorium Pendidikan.

LAPORANKEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM

NAMA : Evi Permatasari, A.Md NIP : 199112232014042001

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS2015

LEMBAR PERSETUJUAN

1. Judul Kegiatan : Kegiatan Pengelolaan Laboratorium

2. Pelaksana

a. Nama: Evi Permatasari, A.Mdb. NIP: 199112232014042001c. Program Studi: Bahasa Inggris Bisnisd. Pangkat/Golongan: II/ce. Jabatan: Pranata Laboran3. Nama Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

4. Lama Kegiatan: 1 Tahun

Bengkalis, 26 Agustus 2015

Mengetahui, Kepala Laboratorium

Diah Paramita Sari, M.PdNIK

Pelaksana,

Evi Permatasari, A.MdNIP

Menyetujui,(Atasan Kepala Laboratorium)

M. Sabri, M.Par.,M.RechNIP

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM

Yang bertada tangan di bawah ini :Nama : Diah Paramita Sari, M.PdNIP : Pangkat/golongan ruang/TMT : III/bJabatan : Kepala LaboratoriumUnit kerja : Politeknik Negeri Bengkalis

Menyatakan bahwa:Nama : Evi Permatasari, A.MdNIP : 199112232014042001Pangkat/golongan ruang/TMT : II/cJabatan : Pranata LaboranUnit kerja : Politeknik Negeri Bengkalis

Telah melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan sebagai berikut :

NOURAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAHVOLUME KEGIATANKETERANGAN/ BUKTI FISIK

1Perancangan Kegiatan LaboratoriumLaporan

2Pengoperasian PeralatanLaporan

3Pemeliharaan/Perawatan PeralatanLaporan

4Pengevaluasian sistem kerja laboratoriumLaporan

5Pengembangan Kegiatan LaboratoriumLaporan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 26 Agustus 2015Atasan Langsung

Diah Paramita Sari, M.PdNIP

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertada tangan di bawah ini :Nama : Diah Paramita Sari, M.PdNIP : Pangkat/golongan ruang/TMT : III/bJabatan : Kepala LaboranUnit kerja : Politeknik Negeri Bengkalis

Menyatakan bahwa:Nama : Evi PermatasariNIP : 199112232014042001Pangkat/golongan ruang/TMT : II/cJabatan : Pranata LaboranUnit kerja : Politeknik Negeri Bengkalis

Telah melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan sebagai berikut :

NOURAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAHVOLUME KEGIATANKETERANGAN/ BUKTI FISIK

1Penyusunan Standar dan atau Pedoman Pengelolaan Laboratorium

2

3

dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Atasan Langsung

Nama JelasNIP

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertada tangan di bawah ini :Nama : Diah Paramita Sari, M.PdNIP : Pangkat/golongan ruang/TMT : III/bJabatan : Kepala LaboranUnit kerja : Politeknik Negeri Bengkalis

Menyatakan bahwa:Nama : Evi Permatasari, A.MdNIP : 199112232014042001Pangkat/golongan ruang/TMT : II/cJabatan : Pranata LaboranUnit kerja : Politeknik Negeri Bengkalis

Telah melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan sebagai berikut :

NOURAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAHVOLUME KEGIATANKETERANGAN/ BUKTI FISIK

1Perolehan Gelar Keserjanaan LainnyaIjazah

2Mengikuti Test ToeicSertifikat

3

dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Atasan Langsung

Nama JelasNIP