format laporan

5/17/2018 Format Laporan - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-55b082968ac9b 1/26

BULAN : November

JLH JLH Balita

PDDK POS < 6 6-11 1< 5 thYANDU Bulan Bulan Tahun

1 Lbk Kepayang 1815 1 18 11 127 156 150 156 14 0

2 Desa Baru 2908 2 12 46 187 245 240 245 36 0

3 Semurung 1568 2 13 17 126 156 155 156 13 0

4 Jernih 2790 2 13 15 187 210 145 210 60 0

5 Lbk Jering 1612 2 21 19 154 173 106 173 28 0

Menetahui

Kepala Puskesmas Air Hitam

dr. Sat Yoga Agus WN

Nip:19650303 200907 1 001

LAPORAN SITUASI GIZI KABUPATEN SAROLANGUN

PUSKESMAS AIR HITAM TAHUN 2011

N TNO DESA

S K D

JUMLAH

Bayi



Gizi Gizi Gizi Gizi

Lebih % Baik % Kurang % Buruk %

N % N % N % N %

1 2 3 5 7 9 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Lbk Kepayang 0 0 154 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Desa Baru 0 0 244 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Semurung 0 0 156 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jernih 0 0 209 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Lbk Jering 0 0 173 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 936 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Multivit I Multivit 2 Multivit I Multivit 2

NO DESA

B A L I T A

Status Gizi Sirup Fe/Multivitmimin

Bayi Balita



JML

Hb <

S n % n % 11 g%

1 2 3 4 0 4 7 8 9 10

1 Lbk Kepayang 50 3 6,0 4 8 0 0 0

2 Desa Baru 80 6 7,5 6 7,5 0 0 0

3 Semurung 43 6 14,0 4 9,3 0 0 0

4 Jernih 70 13 16,9 10 13 0 0 0

5 Lbk Jering 44 3 6,8 3 6,8 0 0 0

6

.

Mengetahui Kepala Puskesmas

dr.Sat Yoga Agus WN

Nip:

NO PUSKESMAS

IBU HAMIL

AnemiaFe1

Jumlah

Fe3

BUMILTablet Fe

n %



1.Provinsi : JAMBI

2.Kabupaten/Kota : SAROLANGUN

3.Kec/Pusk :AIR HITAM

4.Jml Balita yang ada :

5.Jml balita ditimbang :

ADA DI

NAMA POSYANDU (S) TIMBANG GAKIN NON GAKIN NON BURUK KRG BAIK LEB

(D) GAKIN GAKIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Lbk Kepayang Sinar Harapan 156 156 0 0 2 0 0 2 154 0

2 JUMLAH 156 156 0 0 2 0 0 2 154 0

3 Desa Baru Raflesia 142 142 0 0 1 0 0 1 141 0

4 Melati 103 103 0 0 0 0 0 0 103 0

5 JUMLAH 245 245 0 0 1 0 0 1 244 0

6 Semurung Kasih Ibu I 100 100 0 0 0 0 0 0 100 0

7 Kasih Ibu II 56 56 0 0 0 0 0 0 56 0

8 JUMLAH 156 156 0 0 0 0 0 0 156 0

9 Jernih Flamboyan I 125 125 0 0 1 0 0 1 124 0

10 Flamboyan II 80 80 0 0 0 0 0 0 80 0

11 JUMLAH 210 210 0 0 1 0 0 1 209 0

12 Lbk Jering Kemboja 173 173 0 0 0 0 0 0 173 0

13 JUMLAH 173 173 0 0 0 0 0 0 173 0

14 .

15

16 PUSKESMAS JUMLAH 940 940 0 0 4 0 0 4 936 0

17

18

19

20

Keterangan: - Kolom 6 s/d 24 diisi dengan jumlah(Rekapan Form R1)

Mengetahui Kepala Puskesmas

dr. Sat Yosa Agus Wn

Nip :19650303 200907 1001

FORM REKAPITULASI HASIL OPERASI T

DI TINGKAT KECAMATAN/PUSKES

PADA BULAN NOVEMBER TAHUN 2

HASIL PENIMBANGAN

NO DESA/KELURAHAN

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi dan Ekonomi

Jumlah Anak Menurut Kategori Status Gizi dan Ekonomi

JUMLAH BALITA

2 T BGM STATUS GIZI(BB/U)



BULAN :

Pekerjaan Alamat Jenis Umur BB TB

Ortu RT Kelamin (Bln) (Kg) (cm) s.kurang Kurang norma

1

LAPORAN BULANAN KASUS GIZI

KABUPATEN SAROLANGUN TAHUN 2010

Status Gizi (BB/UNo Desa/Kel Nama Anak Nama Ortu




Ortu RT Kelamin (Bln) (Kg) (cm) s.kurang KNo Desa/Kel Nama Anak Nama Ortu

Stat





Stat



FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PENDISTRIBUSIAN MP-ASI

DI PUSKESMAS

Pro : Jambi

Kec : Air Hitam

6-11 BULAN 12-24 BULAN 6-11 BULAN 12-24 BULAN 6-11 BULAN 12-24 BULAN 6-11 BULAN 12-24 BULAN 6-11 BU

1.

Lbk Kepayang 0 0 0 0 0 0 29 75 292.

Desa Baru 0 0 0 2 0 0 79 95 793.

Semurung 0 3 0 3 0 0 21 70 214.

Jernih 1 0 0 0 0 0 9 69 9

5 Lbk Jerin 0 0 0 0 0 0 19 25 5JUMLAH 1 3 0 5 0 0 157 334 143

Sarolangun,

Petugas Gizi Puskesmas

ISMARNELLY. AMG

NIP. 19770721 201001 2 008

Jumlah Sasaran MP-ASI

Yang Mendapat MP-ASI

Jumlah

Mend

No Nama Desa Jumlah Bayi dan Anak

Gakin Yang Mendapat MP-

ASI

Jumlah Bayi dan Anak

Kurus (Non Gakin ) Yang

Mendapat MP-ASI

Jumlah Bayi dan Anak 2t (

Non Gakin ) Yang Mendapat

MP-ASI



KABUPATEN :Sarolangun

KECAMATAN :Air Hitam

BULAN : Oktober

1 Desa Baru Firda Amanda . Perempuan 7/6/2010 14 18-7-2011 6 66 -3 SD -3SD 17

2 Jernih Yuli Hartati Perempuan 30-3-10 15 17-7-2011 5,5 66 -3SD -3SD 18 6

3 Lubuk Kepayang Putri Walifah Perempuan 28-8-10 15 26-11-11 5 72 -3 Sd -3 SD 27

4 Lubuk Kepayang Ali Denis Laki-Laki 10/12/2010 35 26-11-11 9 86 -3Sd -3Sd 35

Keterangan : Yuli Hartati dengan Firda Amanda Status Gizi nya Sudah Baik

Putri Walifah dengan Ali Denis Kasus Baru datang penimbangan pada bulan ini lah

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Air Hitam

dr. Sat Yoga Agus WN

Nip:19650303 200907 1 001

LAPORAN GIZI BURUK

No Desa Nama anak Alamat RT Jenis kelamin Tanggal lahir

Tgl BB TB

Saat ditemukan

Umur BB/U BB/TB Umur B



Puskesmas :Air Hitam

Kabupaten/Kota : Sarolangun

No Nama anak Berat Badan Umur Alamat Jumlah Susu BeratBadan

Awal (Bulan) yang di Terima (Kg) Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

1 Sepriadi 8,6 27 Semurung Susu+MP-ASI 8'3 8,5 8,6 9

beras,telor,minyakkacang ijo,gula

Tanggal 30 Juni 2011

Petugas Gizi Puskesmas

Ismarnelly,AMG

Nip:19770721 201001 2 008

Distribusi Susu Untuk Balita Gizi Kurang Dan Buruk



Halaman 2 Gizi Bu

Kasus Kasus Keluhan/ Pe

MarasKwash Maras Total Pe- di tangani dilayani dg ngobat

ior mus nyakit ditempat tindakan

kor Kwash Peserta perawatan lain

1 Sepriadi 27-Sep Susu/ √

MP-ASI

BB TB b

Non Klinis diagnosa Diit SuplemenNo Nama Balita

Status Pemeriksaan Terapi Gizi Kasus

mus Kasus tanBaru Lama BB TB



% ASI % ASI

Eksklusif Eksklusif

tidak

Terkoreksi

1 Lbk Kepayang 3 12 1 3 16,7 33,3

2 Desa Baru 10 19 1 10 25,6 51,3

3 Semurung 6 6 0 6 33,3 66,6

4 Jernih 12 7 0 12 38.7 85,7

5 Lbk Jering 7 6 0 7 35 70

Air Hitam,30 April 2012

ISMARNELLY,AMG

Nip :19770721 201001 2 008

terkoreksi

FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI PUSKESMAS

BULAN FEBRUARI TAHUN 2012

No Desa √ X A R

Keterangan Pemberian ASI



Desa :

Ungu % RT Mengkonsumsi

pekat

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1112

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

FORMULIR PEMERIKSAAN GARAM BERYODIUM

No Nama KKHasil Pemeriksaan

Putih Ungugaram beryodium

format laporan

Documents