format lap. penjaringan bulanan

8/16/2019 Format Lap. Penjaringan Bulanan

1/9

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS ……………………………

Nama Sekolah :

Alamat :

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama : Kelas

Tgl Lahir : Jenis Kelamin

Nama orang tua/wali : Laki-laki (L)

Perempuan (P)

II KEADAAN UMUM

Berat a!an : Kg

Tinggi a!an : "m

Tekanan !arah : mm #g

$en%ut na!i : /&enit

III PEMERIKSAAN FISIK

Keersihan perorangan (#P) Bersih (B) Ti!ak ersih (T)

'amut kusam (Ksm) Ti!ak (T) a ()

'amut mu!ah !iaut (&") Ti!ak (T) a ()

Biir kering (Krg) Ti!ak (T) a ()

Biir peah-peah (Ph) Ti!ak (T) a ()

Biir mu!ah er!arah ($rh) Ti!ak (T) a ()

Su!ut mulut luka ( LK) Ti!ak (T) a ()

Su!ut mulut peah-peah (Ph) Ti!ak (T) a ()

Tekanan !arah (T$) Normal (N) #ipotensi (#po) #ipertensi (#pe)

$en%ut na!i ($N) Normal (N) Lamat (Lt) "epat ("pt)

$i!uga kelainan *antung Ti!ak (T) a ()Ta*am penglihatan Normal (N) 'aun Jauh ('J) 'aun !ekat ('$)

'a!ang mata Ti!ak (T) a ()

$aun telinga Normal (N) Atresia (At) Stenosis (St)

Kotoran telinga (Serumen) Ti!ak (T) a ()

"air ("r)

Lunak (Ln)

Liat (Lt)

Keras/pa!at (P!)

+titis &e!ia Ti!ak (T) a ()

Ta*am pen!engaran Normal (N) A!a gangguan

'ingan ( ' )

Se!ang (S)Berat (B)

Total (T)

Langit-langit/rahang atas terelah (LB) Ti!ak (T) a ()

Biir atas terelah (BB) Ti!ak (T) a ()

Li!ah kotor (LK) Ti!ak (T) a ()

,usi ra!ang ),') Ti!ak (T) a ()

,igi kotor (Ktr) Ti!ak (T) a ()

Seagian kotor

Seluruh kotor

Kea!aan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)Luang/!ea% (L)

Tamal/illing (T)

#ilang/&issing (#)


2/9


3/9

'5KAPT;LAS #ASL P5NJA'N,AN K5S5#ATAN P5S

NA&A S5K+LA# :

No

Nama Jns Tinggi Berat Tekanan $en%ut Kea!aan ;mum $uga T*m '!g $aun Seru T

&uri! Klm Ba!an Ba!an $arah Na!i #iegene 'amut Biir S!t &ulut Tkn $N Kln li &ata Teli men +& $

(L/P) (m) (Kg) (mm#g) (/mnt) perorg Ksm &" Krg Ph $rh Lk Ph $rh Jtg hat nga n

2 3 4 < = > ? @ 2 22 23 24 2< 2= 2> 2? 2@ 2 3 32 33 34 3

2

3

4

<

=

>

?

@

2

22

23

24

2<

2=

2>

2?

2@

2

3

!st

T+TAL

L: B : : : : : : : : N N T N T N T T N

K: TB: T: T: T: T: T: T: T: #po Lt 'J At "r '

#pe "pt '$ St Ln S

Lt B

P! T


4/9


5/9

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS :

Jumlah S$/& !i wila%ah ker*a Puskesmas : 2

Jumlah S$/& !i wila%ah ker*a Puskesmas %ang melakukan pen*aringan : 2

No Nama Sekolah

Sa!" G#$#

OM

T%m &e'(a) G#(# H"l P)

*( %a)#'(N G K O+ N TN L+G

L P Jml N TN

, - . / 0 1 2 3 4 ,5 ,, ,- ,. ,/ ,0 ,1 ,2 ,3 ,4 -5 -,2 S$ 22/1 $esa ,e!ang

3 S$ 3=/1 $esa ,e!ang

4 S$ =/1 Sungai Penuh

< S$ 3/1 Pasar Baru

= S$ 32/1 Lawang Agung

> S$ 2=/1 Lawang Agung

? S$ ?/1 Sumur An%ir

@ S$ 24/1 Sumur An%ir

S$ 33/ 1 Sumur An%ir

2 S$ &utiara Alma!ani

TOTAL

Kepala P

!r0 #*0 e

NP0 2>@2

m 6e"e) a ",

Ta%amPe'(l#haa'

Se) !me

'

Sa!"Im!'#"a"

# TL

Ga'((!a'ME

Ma"alah

Ke"6)o

"ekkl" ,

A'em#a


6/9


7/9

LAPORAN +ULANAN PROGRAM KESEHATAN

ANAK USIA SEKOLAH

PUSKESMAS ……………………………

+ULAN :

TAHUN :

A8 DATA DASAR

SEKOLAHNO URAIAN SD MI SDL+ SMP MTS SMA MA SMK

2 Jumlah sekolah

3 Jumlah sekolah ;KS

4 Jumlah muri!

< Jumlah muri! kelas

= Jumlahnsekolah %ang mempun%ai ruang ;KS

> Jumlah sekolah %ang mempun%ai ka!er

? Jumlah ka!er !i sekolah

@ Jumlah guru pemina ;KS

Jumlah guru pemina ;KS %ang telah !ilatih

2 Jumlah sekolah !engan !ana sehat

22 Jumlah sekolah %ang men!apatnpen%uluhan kesehatan

23 Jumlah sekolah pan!uan/perontohan

24 Jumlah sekolah %ang mempun%ai ;KS KT

2< Jumlah sekolah %ang memenuhi kriteria P#BS &in0 Strata 4

PONDOK PESANTREN

2 Jumlah Pon!ok Pesantren

3 Jumlah Pon!ok Pesantren %ang !iina

4 Jumlah Pon!ok Pesantren %ang mempun%ai ruang ;KP

< Jumlah Pon!ok Pesantren %ang mempun%ai Pengelola ;KP

= Jumlah Santri

> Jumlah Santri #usa!a

? Jumlah P+SK5ST'5N

+ KEGIATAN DALAM SEKOLAH

NO KEGIATAN SD MI SDL+ SMP MTS SMA MA SMK

2 Jumlah sekolah %ang melaksanakan pen*aringan kesehatan

3 Jumlah muri! kelas %ang !ilakukan pen*aringan kesehatan

4 Jumlah muri! kelas %ang !i*aring !engan # normal

< Jumlah muri! kelas %ang !i*aring !engan # ti!ak normal

= Jumlah muri! kelas !engan status gi.i normal

> Jumlah muri! kelas !engan status gi.i gemuk

? Jumlah muri! kelas !engan status gi.i kurus

@ Jumlah muri! kelas !engan kelainan re8raksi

Jumlah muri! kelas !engan +titis &e!ia (+&)

2 Jumlah sekolah %ang melaksanakan pemeriksaan erkala

22 Jumlah muri! %ang !iperiksa seara erkala

23 Jumlah muri! %ang !iperiksa erkala !engan status gi.i normal

24 Jumlah muri! %ang !iperiksa erkala !engan status gi.i gemuk

2< Jumlah muri! %ang !iperiksa erkala !engan status gi.i kurus

2= Jumlah muri! %ang men!apat pela%anan konseling

2> Jumlah muri! %ang !iru*uk ke Puskesmas

2? Jumlah muri! !engan imunisasi $T

2@ Jumlah muri! !engan imunisasi TT

2 Jumlah muri! !engan imunisasi "ampak

3 Jumlah muri! !engan Karies

32 Jumlah muri! !engan "erumen

&engetahui9 6666666609 6666660000

Kepala Puskesmas 6666666666600 Petugas ;KS

66666666666660 6666666666660

Nip0 Nip0


8/9

LAPORAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BULAN :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN :JUMLAH PENDUDUK :

: ……………. Orang

: ……………. Orang

: ……………. Orang

: ……………. Orang

1. Jumlah Seklah !SD "an TK # "$ %$la&ah Pu'ke'ma' : ……………. Buah

(. Jumlah SD "an TK &ang )er*angkau "alam UK+S : ……………. Buah

,. Jumlah -ena/u)an g$g$ : ……………. Orang

0. Jumlah -enum-a)an g$g$ : ……………. Orang

. Jumlah -en&uluhan ke'eha)an g$g$ "an mulu) : ……………. Kal$

2. Jumlah 'a'aran : ……………. Orang

3. Jumlah SD &ang melakukan keg$a)an '$ka) g$g$ ma''al : ……………. Buah

4. 5a)a6ra)a '$ka) g$g$ ma''al : ……………. Kal$

: ……………. Buah

: ……………. Buah

: ……………. Orang

: ……………. Kal$

: ……………. Orang

: ……………. Orang

: A"a 7 )$"ak 7 /a$k 7 ru'ak

: A"a 7 )$"ak

Mengetahui ……………..,………………………..

Kepala Puses!as............................ Penanggung "a#a$ P%li Gigi

……………………………. 666666666666

Nip. N#68

A. POLI GIGI

1. Jumlah Pengun*ung Bulan $n$

(. Jumlah Kar$e'

,. Jumlah Pena/u)an +$g$

0. Jumlah Penum-a)an +$g$

&. KEGIATAN UKGS ' USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (

). KEGIATAN UKGMD

1. Jumlah P'&an"u

(. Jumlah P'&an"u &ang "$/$na

,. Jumlah -enum-a)an g$g$

0. Jumlah -en&uluhan "$ P'&an"u

D. TENAGA

1. Jumlah Dk)er +$g$

(. Jumlah Pera%a) +$g$

E. SARANA

1. Den)al Un$)

(. Ken"araan 5"a "ua


9/9

format lap. penjaringan bulanan

Documents