KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JAMBI

Jln. Letjend Soeprapto Samping RSUD Raden Mattaher Telanaipura Jambi TELP: (0741) 60246

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI

A. Struktur Keluarga

Nama KK :Umur : TahunAgama : Islam/ Kristen/ Hindu/ Budha/ Lainnya ( )Pendidikan :Pekerjaan :Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur Jenis

Kelamin

Hub

Klg

Agama Suku Pend Pekj Kead Fisik Ket

L P Sehat Sakit

1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini?

a. Ya b. Tidak

Bila ya, sebutkan………………………………orang

2. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam satu tahun ini?

a. Ya b. Tidak

Bila ya, sebutkan………………………………orang

C. Data Ekonomi

1. Penghasilan rata-rata perbulan :a. <Rp 1.000.000 b. Rp <2.000.000 c. >Rp 2.000.000

2. Apakah keluarga menabung :a. Ya b. Tidak

II. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

A. PERUMAHANNo. Pernyataan Ya Tidak 1 Keluarga menempati rumah kepemilikan sendiri

Jika tidak, sebutkan……2 Rumah keluarga memiliki lantai keramik

Jika tidak, sebutkan……….3 Di rumah keluarga terdapat jendela di setiap ruangan4 Ada sumber pencahayaan dalam rumah keluarga di siang hari

Jika ya, sebutkan……..5 Ada sumber pencahayaan dalam rumah keluarga di malam hari

Jika ya, sebutkan……..6 Jarak rumah keluarga dengan tetangga: terpisah7 Terdapat halaman di sekitar rumah keluarga

Jika ya, lokasinya………8 Pemanfaatan perkarangan di rumah keluarga

Jika ya, sebutkan……B. SUMBER AIR

1 Keluarga mendapatkan sumber air untuk masakJika ya, sebutkan…..

2 Keluarga mendapatkan sumber air untuk minumJika ya, sebutkan

3 Keluarga mengelola sumber air sebelum digunakan tanpa dimasak terlebih dahulu

4 Keluarga mendapatkan sumber air untuk mandi dan mencuciJika ya, sebutkan……

5 Keluarga menggunakan tempat penampungan air sementaraJika ya, sebutkan…….

6 Keluarga mempunyai tempat penampungan air dengan kondisi terbuka

7 Keluarga menggunakan air dalam penampungan dengan kondisi berwarna

8 Keluarga menggunakan air dalam penampungan dengan kondisi berbau

9 Keluarga menggunakan air dalam penampungan dengan kondisi berasa

10 Tempat penampungan air keluarga yang baik berisi jentik nyamukC. Pembuangan sampah

1 Keluarga mempunyai cara membuang sampahJika ya, sebutkan……….

2 Keluarga menggunakan tempat penampungan sampah sementara dengan keadaan terbuka

3 Tempat penampungan sampah yang digunakan keluarga yang baik yang berjarak dekat dengan rumah (< 5m)

4 Petugas mengambil sampah ditempat penampungan sampah yang digunakan keluargaJika ya, sebutkan………… kali

D. Pembuangan Limbah1 Keluarga mempunyai tempat untuk BAB & BAK

Jika ya, sebutkan………..Kondisi lantai……….Jenisnya……..

2 Keluarga mempunyai tempat untuk pembuangan air limbahJika ya, sebutkan………….

3 Keluarga mempunyai saluran pembuangan dengan kondisi lancar4 Saluran pembuangan yang digunakan keluarga yang berjarak

dekat dari rumah ( < 10 m)E. Kandang Ternak

1 Keluarga mempunyai kandang ternakJika ya, jenisnya………….

2 Keluarga mempunyai kandang ternak yang terletak di luar rumah3 Keluarga mempunyai kandang ternak dengan kondisi terawat4 Kandang ternak yang baik berjarak dekat dengan rumah

keluarga (<10 m)F. Kebiasaan membersihkan rumah

1 Anggota keluarga mempunyai kebiasaan membersihkan ruangan di dalam rumah tiap hariJika ya, sebanyak……..kali sehari

2 Anggota keluarga mempunyai kebiasaan membersihkan perkarangan di luar rumahJika ya, sebanyak…….. hari sekali

G. Kebiasaan mengkonsumsi menu seimbang1 Anggota keluarga mengkonsumsi makanan pokok (nasi, jagung,

sagu, umbi-umbian, roti)Jika ya, sebutkan……….

2 Anggota keluarga mengkonsumsi laukJika ya, sebutkan……….

3 Keluarga mengelola sayuran sebelum dimasak dengan dipotong lalu dicuci

4 Buah-buahan bukan untuk dikonsumsi tiap hari oleh keluarga5 Susu bukan untuk dikonsumsi tiap hari oleh anggota6 Keluarga menyimpan makanan yang telah dimasak dengan

tertutup7 Keluarga memasak dengan menggunakan garam beryodium

H. Kebiasaan merokok dan latihan fisik1 Anggota keluarga melakukan latihan fisik setiap hari

Jika ya, sebutkan………….2 Anggota keluarga mempunyai kebiasaan merokok di dalam rumah

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A.Pelayanan KesehatanNo Pernyataan Ya Tidak1 Ada sarana kesehatan keluarga terdekat

Jika ya, sebutkan…………………Sebutkan juga jaraknya………....

2 Ada sarana kesahatan yang dipakai keluarga ketika sakitJika ya sebutkan………………………

3 Ada tempat pengobatan lain selain tempat sarana kesehatan yang dipakai keluarga saat sakitJika ya, sebutkan……………………

4 Ada sumber pendanaan kesehatan keluarga yang dipakai

Jika ya, sebutkan……………………5 Ada sarana transportasi keluarga pakai untuk pergi ke tempat

pelayanan kesehatanJika ya, sebutkan……………………

B. Masalah Kesehatan Khusus

1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit dalam 3 bulan terkahir :

No NamaKeluhan/ penyakit

Pengobatan ket

Tidak berobat

kader dukun Dokter/ tenaga medis

Puskesmas/RS

1.

2.

3.

4.

5.

2. Daftar nama anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir

No Nama Umur pengobatan Sebab kematian ket

1.

2.

3.

4.

5.

IV. KELOMPOK KHUSUS

A. PASANGAN USIA SUBURNo. Pernyataan Ya Tidak1. Ada salah satu anggota keluarga PUS (pasangan usia subur)2. Ibu/Bapak menjadi akseptor KB, jika ya:

a. Jenis alat kontrasepsi ............ b. Sudah berapa lama ..........jika tidak alasannya ............

B. IBU HAMIL1. Ada ibu hamil dalam keluarga, jika ya:

a. Kapan terakhir menstruasi (tanggal .................. bulan.............)b. Usia kehamilan ...........c. Kehamilan ke ......d. Berapa kali makan sehari ........

e. Berapa kali memeriksakan kehamilan ........f. Dimana rencana persalinan….............

2. Ibu mendapatkan imunisasi TT, jika ya berapa kali ..............................Jika tidak, alasannya:

C. IBU NIFAS1. Ada ibu nifas dalam keluarga, jika ya:

a. Dibantu oleh siapa saat melahirkan .........b. Kondisi ibu saat ini .....

2. Ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas, jika ya informasi apa yang ibu dapat ..............

D. IBU MENYUSUI 1. Ada ibu menyusui dalam keluarga2. ASI eksklusif diberikan usia > 6 bulan3. Ada susu pengganti ASI yang diberikan kepada bayi

Jika ya, sebutkan ............E. BALITA (0-5 TAHUN)1. Ada anggota keluarga yang berusia BALITA2. BALITA mempunyai KMS3. BALITA dibawa setiap bulan ke posyandu, jika tidak alasannya ...........4. BALITA sudah diimunisasi, jika ya jenis imunisasi ...........

Jika tidak alasannya ..............

F. Anak pra sekolah dan usia sekolah (5-12 tahun)No Pernyataan Ya Tidak1 Dalam keluarga memiliki anak sekolah2 Anak melakukan kebersihan gigi

Jika ya, sebanyak……….kali sehari3 Kondisi gigi anak saat ini berlubang dan hitam4 Kondisi gigi anak saat ini bengkak dan berdarah5 Kondisi gigi anak saat ini bersih dan sehat6 Kondisi mulut anak saat ini sariawan7 Kondisi mulut anak saat ini bersih dan sehat8 Anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan9 Anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain10 Anak ada melakukan kegiatan di waktu luang

Jika ya, sebutkan………….……G. Remaja

1 Dalam keluarga memiliki anak remaja2 Ada Kegiatan anak diluar sekolah

Jika ya, sebutkan ……………………… 3 Ada kebiasaan buruk anak

Jika ya, sebutkan………….……………H. Usia lanjut (>45 tahun)

1 Dalam keluarga memiliki usia lanjut2 Lansia melakukan kegiatan di waktu senggang

Jika ya, sebutkan ……….………3 Lansia mengikuti pelayanan kesehatan khusus lansia

Jika ya, sebutkan….…………Jika tidak, sebutkan alasannya…………………