format formulir obat

4
Nama Pasien Dokter Penanggung Jawab Alergi Obat Ya / Tidak Nama Obat penyebab alergi .............................. .............................. ........... Hamil / Menyusui / Tidak Lembar No Rekam Medis Diagnosis Diagnosis penyerta .............................. .............................. ........... Berat badan ................kg Tinggi Badan ...............cm No Nama obat, kekuatan, sediaan Dosis, cara pemberian Tanggal Mulai, Paraf Dokter Tanggal Berhenti, Paraf Dokter Tanggal

Upload: elvinegunawan

Post on 08-Nov-2015

18 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

formulir obat

TRANSCRIPT

Nama PasienDokter Penanggung JawabAlergi Obat Ya / TidakNama Obat penyebab alergi.......................................................................Hamil / Menyusui / TidakLembar

No Rekam Medis

Diagnosis

Diagnosis penyerta.......................................................................Berat badan................kgTinggi Badan...............cm

NoNama obat, kekuatan, sediaanDosis, cara pemberianTanggal Mulai,Paraf DokterTanggal Berhenti,Paraf DokterTanggal

Paraf pemberi obat dan inisial

Nama Pasien

Dokter Penanggung JawabAlergi Obat Ya / TidakNama Obat penyebab alergi...........................................Tinggi Badan ...............cm

Berat badan ................kg

No Rekam MedisDiagnosisHamil / Menyusui / TidakLembar

NONama obat, kekuatan, sediaanDosis, cara pemberianTanggal Mulai,Paraf dokterTanggal Berhenti,Paraf dokterTanggal