8/17/2019 Format f i Gizi Bulanan

1/1

c F/I/GIZI

LAPORAN BULANAN KELOMPOK PENIMBANGAN

Laporan Bulan: ……………………………

I.UMUM

a. Kelompok penimbangan : ……………………………

 b. Desa : ……………………………

c. Petugas lapangan yang membina : ……………………………

d. Jumlah penduduk : ……………orang , L= .............................., P=................................orang

e. Jumlah kader : ……………orang , Akti=..............................orang

II. KEGIATAN PENIMBANGAN

0-Bulan

!-""Bulan

"#-#$Bulan

#%-&Bulan

 

!AK"#

L P L P L P L P

$% Jumlah semua balita yang ada

dikelompok penimbanga bulan ini &'(

$) Jumlah balita yang terdatar dan

mempunyai K*' bulan ini &K(

$+ Jumlah balita yang naik berat badan

 bulan ini (

$ Jumlah balita yang tidak naik berat

 badan bulan ini &-(

$ Jumlah balita yang ditimbang bulan

ini, tetapi tidak ditimbang bulan lalu &/($0 Jumlah balita yang baru pertama kali

hadir di penimbangan bulan ini &1(

$2 Jumlah balita yang ditimbang bulan

ini

&$+3$3$3$0(= &D(

$4 Jumlah balita yang ditimbang bulan

ini mencapai umur +0 bulan '.+0=□

$5 Jumlah balita yang mencapai umur +0

 bulan pada bulan ini dengan berat

 badan %%, kg atau lebih L.+0=&L(

%$ Jumlah balita yang tidak hadir di

 penimbangan pada bulan ini &$)6$2(= &6(

%% Jumlah balita yang ada diba7ah garistitik 8 titik dan diatas garis merah

 bulan ini &9(

%) Jumlah balita yang ada diba7ah garis

merah bulan ini & ∆(

%+ Jumlah balita yang menerima itamin

A bulan ini &sama dengan """.+

kolom;Dikeluarkan bulan ini;( &A(

% Jumlah 1alita -idak #aik 11 )< bulan

ini

&)-(

'III.NAMA BALITA BGM

 #o #A*A 1AL"-A/9A#! ->A >*>9 11 -1 1A9>LA*A

%

)

+

 #A*A A'" ?K'KL>'"@

Na(a /Oran) Tua U(ur/T)l La*+r ,n+ la(+n B+naan Lulu ! l

I1. K2ran)an la+n 3an) prlu 4+laporan   .........................……………..........)$%

  ………………………………………… Ketua kader

…………………………………………

  & (