lampiran 1

FORMAT DATA SARANA DAN PRASARANA SMAKabupaten/Kota: Lombok Timur Propinsi: Nusa Tenggara BaratNo.Nama SekolahAlamatNama Kepala SekolahNo. HPJumlahLahan ListrikJumlah ruang yang dimilikiKepemilikan Alat PraktikumJumlah ruang yang dimilikiUsulanKecamatanJumlah SMP Pendukung dlm 1 kecJumlah SMA Pendukung dlm 1 kecSiswa PendaftarSiswa Dite rimaSiswaRombelSelu ruhnya (m2)Sisa Lahan (m2)Status Lahan **)Memiliki Sumber listrik (ada/ tidakKapasitas daya listrikR. KelasR. PerpusR. Lab. IPAR. Lab. KomIPATIKR. KlsXXIXIITo talXXIXIITo talFisKimBio% Fis% Kim% BioJml Kom (unit)IPAIPSBHSIPAIPSBHSIPAIPSBHSIPAIPSBHS1SMAS ContohJl. SerangCipeteDrs. ABS081253645511801201203232-3232-248411-11-8100004000611120

1SMAN 1 SELONG2SMAN 2 SELONG3SMAN 3 SELONG4SMAN 1 LABUHAN HAJI5SMAN 1 SUKAMULIA6SMAN 1 SURALAGA Jl. Suralaga-Geres Desa Waringin SuralagaDrs. M . Zahidi, M.Pd.08191773329388787814623-2052-222421-12-1010,9504,000PEMDAADA5,000101-11116Lab. Fisika + Lab. Bahasa7SMAN 1 SAKRA8SMAN 1 SAKRA TIMUR9SMAN 1 KERUAK10SMAN 1 JEROWARU11SMAN 1 MASBAGIK12SMAN 2 MASBAGIK13SMAN 1 PRINGGASELA14SMAN 1 SIKUR 15SMAN 1 TERARA 16SMAN 1 AIKMEL17SMAN 2 AIKMEL18SMAN 1 WANASABA19SMAN 1 MONTONG GADING20SMAN 1 PRINGGABAYA21SMAN 1 SUELA22SMAN 1 SAMBELIA23SMAN 1 SEMBALUN24SMA MUHAMMADIYAH SELONG25SMA NW PANCOR26SMA MUHAMMADIYAH MASBAGIK27SMA YADINU MASBAGIK28SMA PGRI AIKMEL29SMA MUHAMMADIYAH POHGADING30SMA NW PRINGGABAYA31SMA AL. HASANIYAH NW JENGGIK32SMA MT WANASABA33SMA AL - BADARIAH RARANG34SMA DANA NW BAGEK NYALA35SMA ISLAM ULIL ALBAB LENDANG JARAN36SMA BIRUL WALIDAIN NW RENSING37SMA DARUL FALAH AIKMEL38SMA NW ANJANI39SMA MUHAMMADIYAH TERARA40SMA NW KALIJAGA 41SMA AL - MUKTARIYAH MAMBEN 42SMA NW TEBABAN43SMA NW PERMATAN44SMA SULLAMUL MUSTADI ANJANI45SMA MARDATILLAH NW PENAKAK46SMA NW WANASABA47SMA ISLAM ASSUNNAH BAGEK NYAKA48SMA AL - HAMZAR TEMBENG PUTIK49SMA NW PERIGI50SMA NW SUKARARA51SMA IT TGH UMAR KELAYU Jumlah

Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang saya berikan adalah benar adanya.Kepala Dinas Pendidikan .,...

* diisi oleh dinas sesuai dengan format contoh diatas______________________________________* diisi untuk semua data SMA Negeri/Swasta di kab/kotanip.* Urutan Sekolah sesuai prioritas** Status lahan dapat diisi : Sertifikat/hak milik PEMDA/Dinas Pendidikan Kabupaten/KotaDalam proses, Sertifikat menjadi milik PEMDA/Dinas Pend. Kab./KotaAkte jual beli (AJB) atas nama PemdaAkta, hibah dari masyarakat/peroranganSertifikat/hak milik masyarakat/peroranganGirik/Pthok atas nama masyarakat/perorangan, Hibah Masyarakat, tidak memiliki surat apapun, atau selain diatas, sebutkan .......