format askep lansia

Download Format Askep Lansia

Post on 08-Sep-2015

9 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Nursing

TRANSCRIPT

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: SGD 2NIM

: -Ruang

: -Tanggal Pengkajian: -Tanggal Praktek: -Paraf

: -A. PENGKAJIAN1. KARAKTERISTIK DEMOGRAFIa. IDENTITAS

KlienNama Klien

: Nenek SNo. Rekam Medis: -Tempat/tanggal lahir: Purwokerto, 1 April 1951Umur

: 60 tahunJenis kelamin

: PerempuanStatus Perkawinan: KawinAgama

: IslamSuku Bangsa

: Jawa TengahPendidikan Terakhir: SDPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

: RT 11/ RW 03 Kel. Tugu Kec. CimanggisTanggal masuk ke RS/panti werdha*: -Diagnosa Medis: Hipertensi dan Rheumatoid ArthritisPenanggung Jawab

Nama Penanggung Jawab: Ibu YJenis kelamin

: PerempuanUmur

: 36 tahunPendidikan terakhir

: D3Pekerjaan

: Karyawan garmenAlamat

: RT 11/ RW 03 Kel. Tugu Kec. CimanggisCare GiverNama Penanggung Jawab: Ida Ayu Sri UtamawatiJenis kelamin

: PerempuanUmur

: 21 tahunPendidikan Terakhir

: S1Pekerjaan

: MahasiswaAlamat

: Jl. Sudirman no. 101b. Riwayat pekerjaan dan status ekobomi Pekerjaan saaat ini: Nenek S mengatakan saat ini adalah seorang ibu rumah tangga dan mengasuh cucunya yang tinggal bersamanya. Selain itu, Nenek S juga menyiapkan makanan untuk kebutuhan keluarganya. Pekerjaan sebelumnya: Nenek S mengatakan sebelumnya juga merupakan ibu rumah tangga. Sumber pendapatan: Pendapatan keluarga Nenek S diperoleh dari gaji anak-anak dan menantunya (Ibu Y, Bapak A, Nn. H, dan Bapak H). Anak tertua Nenek S, yaitu Ibu Y bekerja sebagai karyawan garmen dengan penghasilan Rp 1.000.000Rp 1.500.000. Suaminya, yaitu Bapak A bekerja sebagai wiraswasta tanaman dengan rata-rata penghasilan Rp 1.500.000. Bapak H bekerja sebagai developer dengan penghasilan rata-rata Rp 1.500.000Rp 2.500.000. Nn. H bekerja sebagai pegawai garmen dengan gaji Rp 1.000.000 per bulan. Nenek S diberikan uang untuk bekal totalnya kurang lebih Rp 300.000Rp 500.000. Kecukupan pendapatan: Menurut Nenek S perekonomian keluarganya cukup untuk kebutuhan keluarganya.c. Aktivitas Rekreasi Hobi: Nenek S mengatakan mempunyai sebuah televisi di rumah yang ditonton bersama-sama sebagai sarana hiburan dan informasi. Nenek S juga mempunyai kegiatan mengasuh cucunya yaitu Bayi Z yang menurut Nenek S adalah hal yang menyenangkan dan sebagai hiburan bagi dirinya karena dapat mengurangi rasa sedihnyaa karena ditinggal meninggal oleh suaminya. Bepergian/wisata: Nenek S mengatakan keluarganya biasanya melakukan rekreasi di akhir bulan dengan anaknya ke tempat-tempat wisata. Keanggotaan organisasi: - Lain lain: Nenek S mengatakan mempunyai teman mengobrol yang sangat dekat yaitu Nenek A yang rumahnya berada persis di depan rumah Nenek S. Nenek S juga mengatakan dirinya dan keluarganya sering mengikuti kegiatan pengajian yang diselenggarakan oleh masyarakat sekitarnya.d. Riwayat keluarga1) Saudara kandungNamaKeadaan saat iniKeterangan

1) ---

2) ---

3) ---

2) Riwayat Kesehatan KeluargaNenek S mengatakan ibunya mempunyai penyakit hipertensi dan meninggal karena penyakit stroke. Menurut Nenek S kondisi tersebut menurun pada dirinya karena saudaranya yang lain tidak ada yang mempunyai penyakit hipertensi. Dari keluarga suaminya, Nenek S mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit hipertensi. Nenek S mengatakan suaminya meninggal karena sakit tua.3) Genogram

4) Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) Nama

: Kakek R Umur

: 62 tahun Penyebab kematian: Sakit karena serangan jantung2. Pola Kebiasaan Sehari-haria. Nutrisi Frekuensi makan: Nenek S mengatakan makan tiga kali sehari. Nafsu makan: Nenek S mengatakan makan dengan porsi yang cukup dan makan secara rutin dalam satu hari. Jenis makanan: Nenek S mengatakan dirinya memasak sendiri makanannya dan mengurangi jumlah garam dalam makanan yang dimasaknya. Kebiasaan sebelum makan: Nenek S mengatakan biasa berdoa sebelum makan. Makanan yang tidak disukai: - Alergi terhadap makanan: Nenek S mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan tertentu. Pantangan makan: Nenek S mengatakan dirinya mengurangi konsumsi garam karena menderita hipertensi. Keluhan yang berhubungan dengan makan: Nenek S mengeluh gigi gerahamnya terasa sakit sehingga sulit mengunyah.b. Eliminasi1) BAK

Frekuensi dan waktu: Nenek S mengatakan frekuensi BAK biasanya 5-8 kali sehari. Kebiasaan BAK pada malam hari: Nenek S mengatakan tidak memiliki kebiasaan BAK pada malam hari. Keluhan yang berhubungan dengan BAK: Nenek S mengatakan tidak ada keluhan nyeri saat kencing.2) BAB

Frekuensi dan waktu: Nenek S mengatakan frekuensi BAB biasanya satu kali sehari di pagi hari. Konsistensi: Nenek S mengatakan kotorannya lembek dan tidak terlalu keras. Keluhan yang behubungan dengan BAB: Nenek S mengatakan tidak ada rasa nyeri dan BAB lancar. Pengalaman memakai laksatif/ pencahar: Nenek S mengatakan tidak menggunakan obat pencahar.c. Personal Hygiene1) Mandi

Frekuensi dan waktu mandi: Nenek S mengatakan mandi dua kali sehari yang biasa dilakukan sendiri. Pemakaian sabun (ya/tidak): Ya.2) Oral Hygiene

Frekuensi dan waktu gosok gigi: Nenek S mengatakan menyikat gigi dua kali sehari setiap mandi. Menggunakan pasta gigi: Ya.3) Cuci rambut

Frekuensi: Nenek S mengatakan biasanya keramas dua hari sekali. Penggunaan shampo (ya/ tidak): Ya.4) Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku: Nenek S mengatakan dirinya rajin memotong kuku tangan dan kakinya apabila dirasa sudah cukup paanjang karena takut dapat melukai cucunya saat sedang menggendongnya. Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun: Ya.d. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam: Nenek S mengatakan biasanya tidur sekitar jam 10 malam dan bangun jam 4 pagi. Durasi tidur Nenek S kurang lebih empat jam. Tidur siang: Nenek S mengatakan biasa tidur siang jika cucunya juga tidur saat dimomong. Keluhan yang berhubungan dengan tidur: Nenek S mengatakan tidak ada masalah pada tidurnya dan dapat tidur nyenyak.e. Kebiasaan mengisi waktu luang Olahraga: Nenek S mengatakan rutin mengikuti kegiatan senam lansia yang diadakan di RW 03. Nonton TV: Nenek S mengatakan mempunyai sebuah televisi di rumah yang ditonton bersama-sama sebagai sarana hiburan dan informasi. Berkebun/memasak: Nenek S mengatakan dirinya biasa memasak bagi keluarga. Lain lain: Nenek S mengatakan dirinya sehari-hari memomong cucucunya, yaitu Bayi Z. Setiap harinya Nenek S biasa jalan-jalan pagi atau sore sambil membawa cucunya jalan-jalan di sekitar rumah.f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuensi/ jumlah/ lama pakai)

Merokok (ya/ tidak): Tidak Minuman keras (ya/ tidak): Tidak Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak): Tidak3. Status kesehatana. Status kesehatan saat ini1) Keluhan utama: Nenek S mengatakan pinggangnya terasa pegal dan lutut terasa nyeri.2) Gejala yang dirasakan: Nenek S mengatakan lutut terasa kaku dan panas.3) Faktor pencetus: Nenek S mengatakan nyeri dirasakan ketika memomong cucunya sambil berdiri.4) Timbulnya keluhan: ( ) mendadak() bertahap5) Waktu mulai timbulnya keluhan: Nenek S mengatakan keluhan mulai timbul saat memomong cucu sambil berdiri.6) Upaya mengatasi

Pergi ke RS/ klinik pengobatan/ Dokter praktik: Nenek S mengatakan rutin memeriksakan kesehatannya ke klinik ataupun dokter jika sakitnya dirasa bertambah ataupun kambuh. Pergi ke bidan/ perawat: - Mengonsumsi obat obatan sendiri: - Mengonsumsi obat obatan tradisional: - Lain lain: Nenek S mengatakan dirinya akan duduk di sofa dan mengurut kakinya dengan minyak hangat.b. Riwayat kesehatan masa lalu1) Penyakit yang pernah diderita: Nenek S mengatakan menderita hipertensi dan tidak pernah menderita penyakit keturunan lain.2) Riwayat alergi (obat/ makanan/ binatang/ debu/ dan lain lain): Nenek S mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.3) Riwayat kecelakaan: -4) Riwayat dirawat di RS: Nenek S mengatakan pada tahun 1997 pernah dioperasi dan dirawat di RS Harapan Bunda Kramat Jati karena batu empedu.5) Riwayat pemakai obat: Nenek S mengatakan mengonsumsi obat anti hipertensi saat dirinya merasa tensinya tinggi saja.c. Pengkajian/ Pemeriksaan Fisik (jelaskan system-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien)1) Keadaan umum (KU, kesadaran, GCS, TTV, BB, TB)KU

: BaikKesadaran: Compos MentisGCS: 15TTV: TD: 140/90 mmHg, N: 90x/mnt, RR: 24 x/mnt, Suhu: 37oCBB

: 46 kgTB

: 150 cm2) IntegumenS: Klien dapat merasakan dengan baik pada saat diberikan tes dengan menggunakan kapas dan benda runcing.O: Kulit seluruh tubuh bersih, warna kulit sawo matang. Tidak ditemukan hiperpigmentasi. Kulit kendur dan keriput sesuai dengan perubahan usia. Kulit sedikit kering, karena lemak dibawah kulit berkurang, tidak tercium bau badan, suhu tubuh klien 37o C. Arteri dan vena terlihat dengan jelas. Lesi tidak ditemukan.3) KepalaS: Tidak dirasakan nyeri pada daerah kepala, tidak ada nyeri tekan.O: Kepala simetris, kulit kepala bersih tidak berketombe, tidak ada benjolan, tidak sakit bila ditekan, tidak ada lesi dan arteri temporalis teraba. Rambut dan kulit kepala bersih, hitam bercampur putih, distribusinya menyebar dan rata. Tidak ditemukan lesi pada kulit kepala, rambut tidak mudah rontok dan rambut lurus. 4) MataS: Klien mengatakan bisa membaca tanpa kacamata,O: Alis mata simetris dan sejajar kiri dan kanan, bulumata lurus dan simetris distribusi dan arah pertumbuhan merata/menyebar. Klien dapat mengedipkan kelopak matanya. Bola mata simetris, tidak ada ptosis. Konjungtiva merah/tidak pucat, sklera tidak ikterik. Bola mata dapat mengikuti arah gerakkan tangan pemeriksa tanpa nistagmus (N III,IV,VI,VIII). Pupil bulat isokhor 2 mm berwarna hitam, ukurannya sama, bila diberikan cahaya terjadi konstriksi. Tes konvergensi dan akomodasi (NIII,IV,VI ) normal, dimana klien dapat mengikuti telunjuk perawat mendekati hidung klien, terlihat pupil kontriksi. Lapang pandang klien tidak menyempit.5) Telin