format askep icu

27
FORMAT RESUME ICU Nama Klien : …………………………………… No Register : …………………………………… Usia : …………………………………… Agama :...................................... Tanggal masuk : …………………………………… Hari rawat ke :...................................... Berat badan :...................................... Diagnosa medis :...................................... Jenis Kelamin : …………………………………… Riwayat kesehatan : ………………………………………………………………………………......................................... ........ Alasan di rawat di ICU/ICCU:.............................................................. ........................................................ Pengkajian fisik dan umum kardiovaskuler Breathing (pernafasan) Neurologis dan sensori

Upload: yusuf-praba-rahman

Post on 11-Feb-2016

47 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

format asuhan keperawatan ICU

TRANSCRIPT

Page 1: Format Askep Icu

FORMAT RESUMEICU

Nama Klien : …………………………………… No Register : ……………………………………Usia : ……………………………………Agama :......................................Tanggal masuk : ……………………………………Hari rawat ke :......................................Berat badan :......................................Diagnosa medis :......................................Jenis Kelamin : ……………………………………Riwayat kesehatan : ……………………………………………………………………………….................................................

Alasan di rawat di ICU/ICCU:......................................................................................................................

Pengkajian fisik dan umumkardiovaskuler

Breathing (pernafasan)

Neurologis dan sensori

Page 2: Format Askep Icu

abdomen

integumen.

genitourinaria.

Mobilisasi dan aktifitas.

Istirahat dan tidur.

cairan.

Page 3: Format Askep Icu

Nutrisi.

Psiko sosial.

Lain-lain.

TRAPI /PROGRAM MEDIS

.HASIL UJI DIAGNOSTIK

Page 4: Format Askep Icu

WAKTU SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEMTGL/JAM

Page 5: Format Askep Icu

No.dx Tujuan keperawatan (noc) Rencana Tindakan (nic)

Page 6: Format Askep Icu

waktuIMPLEMENTASI EVALUASI

tgl jam

Page 7: Format Askep Icu

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____DENGAN DIAGNOSA MEDIS _____________________

DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : …………………..Jam : …………………..No. RM : …………………..Tgl. Pengakjian : …………………..

IDENTITAS PASIENPASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIENNamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________

NamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit:

__________________________________________________________________________________ Proses terjadinya sakit:

__________________________________________________________________________________Upaya yang telah dilakukan:

__________________________________________________________________________________Hasil pemeriksaan sementara/sekarang:

Page 8: Format Askep Icu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakit dahulu :

___________________________________________________________Perlukaan :

___________________________________________________________________Di rawat di RS :

________________________________________________________________Alergi obat/makanan :

_______________________________________________________________Obat-obatan sekarang :

RIWAYAT KELUARGA Hipertensi Penyakit pembuluh darah Diabetes Militus Penyakit Darah Lain-lain _________________________________________________________________________GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATANTingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:

___________________________________________________________________________________

Page 9: Format Askep Icu

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

___________________________________________________________________________________Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

___________________________________________________________________________________

POLA AKTIVITAS DAN LATIHANSebelum SakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :

Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat4 : tergantung/tidak mampu

Mandi Berpakaian EliminasiMobilisasi T. tidurBerpindahAmbulasi

Selama SakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :

Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat4 : tergantung/tidak mampu

Mandi Berpakaian EliminasiMobilisasi T. tidurBerpindahAmbulasiNaik tangga

POLA ISTIRAHAT TIDURSebelum Sakit Selama Sakit

Page 10: Format Askep Icu

POLA NUTRISI METABOLIKSebelum Sakit Selama Sakit

POLA ELIMINASISebelum Sakit Selama Sakit

POLA KOGNITIF PERSEPTUALSebelum Sakit Selama Sakit

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :

Identitas Diri :

Peran Diri :

Page 11: Format Askep Icu

Ideal Diri :

Harga Diri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPINGSebelum Sakit Selama Sakit

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITASSebelum Sakit Selama Sakit

POLA HUBUNGAN PERANSebelum Sakit Selama Sakit

POLA NILAI DAN KEYAKINANSebelum Sakit Selama Sakit

Page 12: Format Askep Icu

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUMKeadaan umum

Kesadaran GCS

TD : Suhu: RR : Nadi :

Berat badan Tinggi BadanSkala NyeriHEAD TO TOE

KEPALA DAN LEHERRambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADAInspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Page 13: Format Askep Icu

Auskultasi :

JANTUNGInspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMENInspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

INGUINAL & GENETALIAInspeksi :

Palpasi :

EKSTRIMITASInspeksi : Kekuatan otot

Palpasi :

Page 14: Format Askep Icu

PEMERIKSAAN PENUNJANG

WaktuJenis Pemeriksaan Hasil PemeriksaanTgl dan

Jam

Page 15: Format Askep Icu

]TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA

WaktuJenis Obat/ Nama Obat Dosis fungsiTgl dan

Jam

Page 16: Format Askep Icu

DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)

Page 17: Format Askep Icu

ANALISA DATA

WAKTU SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEMTGL/JAM

Page 18: Format Askep Icu

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. _________________________________________________________________________2. _________________________________________________________________________3. _________________________________________________________________________4. _________________________________________________________________________5. _________________________________________________________________________

waktu No.dx Tujuan keperawatan (noc) Rencana Tindakan

(nic) Ttd/Namatgl jam

Page 19: Format Askep Icu

PELAKSANAAN TINDAKAN

waktu No.dx IMPLEMENTASI RESPON Ttd/

namatgl jam

Page 20: Format Askep Icu

EVALUASI

waktu Dx. Keperwatan EVALUASI Ttd/NamaHr/tgl jam

Page 21: Format Askep Icu

Monitoring setiap jam

hem

odin

amik

250

temp

x

Biru

200

MAP

HIJAU

150

BP

HITAM

100

HR

50

MERAH

KESADARAN

IRAMA EKG

NYERI

Page 22: Format Askep Icu

CVP

Sa02/spo2

RES

PIR

ASI

Tipe vent

PEEP/CPAP

RR

TV

Fi02

NEU

RO

Mata

Ukuran pupil

Reaksi

kaki

tangan

GCS

Cai

ran

mas

uk

Line 1

Line2

Line3

Line4

enteral

total

Cai

ran

kelu

ar

NGT

Urin

BAB

drain

total

Page 23: Format Askep Icu

Data penghitungan balance cairan

Hari/tanggal:

Input

- Minum : ml. (Normal :2000 ml/hari)

- Makan : ml. (normal : 300ml/hari)

- Infus : ml. (amati saat pengkajian sudah habis berapa plabot infus)

- Metabolisme : ml. (normal 5ml/kgBB/hari

- Total : ml

Output

- Urin : ml(normal:1500ml/kgBB/hari) cari perjam

- Feses : ml(normal:100ml/hari)

- Keringat : ml(normal :100ml/hari)

- IWL : ML(normal:200ml/kgBB/hari)

- Cairan NGT : ml (amati tiap cairan masuk oral)

- Total : ml

- Balance(input-output): (..........................................................)