Nama Mahasiswa :

NIM :

Dosen Pembimbing 1 :

Dosen Pembimbing 2 :

Judul Skripsi :

No. Tanggal Tahapan KegiatanParaf Dosen

Pembimbing 1

Paraf Dosen

Pembimbing 2

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

LEMBAR PENGAJUAN JUDUL SKRIPSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Mengajukan judul :

1.

2.

3.

Untuk dikembangkan menjadi skripsi sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

program studi pendidikan strata 1 pada Program Studi Kedokteran Gigi Fakultas

Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Menyetujui,

Palembang, Mei 2013

Yang mengajukan,

Nama Mahasiswa

Pembimbing I

Nama dosen pembimbing 1

NIP.

Pembimbing II

Nama dosen pembimbing 2

NIP.