ANAK LAMPIRAN I-C : KEPUTUSAN BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan Golongan Ruang

4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin

6. Agama

7. Status Perkawinan

8. Alamat

Rumaha. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9. Keterangan

Badana. Tinggi (Cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat Tubuh

10. Kegemaran (Hobby)

a) Coret yang t idak perlu

Halaman 1

PHOTO

II . PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKATNAMA

PENDIDIKANJURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH/

DEKAN/

PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III/AKADEMI

7 D.IV

8 S.1

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NONAMA/KURSUS/

LATIHAN

LAMANYA/TGL/

BLN/THN/ S/D

TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Halaman 2

II I . RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NoPANGKA

T

GOL. RUANG

PENGGAJIA

N

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

YANG

DIJADIKAN

DASAR

PEJABA

TNOMOR

TANGGA

L

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

Calon

Pegawai

Penata

Muda

Penata

Muda Tk.I

Penata

Penata

Tk.I

Pembina

(III/a)

(III/a)

(III/b)

(III/c)

(III/d)

(IV/a)

01-03-1983

01-03-1984

01-10-1988

01-04-1993

01-10-1998

01-10-2000

Kahar

Kusmen

Kahar

Kusmen

Ir.

H.Rusta

m Madjid

Drs.

YudiRus

pandi

Ir. Suprat

Ir. Nelson

P.

Hutabara

Sk.4832

/Ap/6/19

83

Kp.430/

194/Sk/I

X/1984

Sk.539/

Kp.420/

X/1989

Kp.

420/140

0Sk/B2.

3/X/199

3

Kp.420/

3027/B2

.3/XII/98

Kp.420/

29-06-

1983

20-09-

1984

19-10-

1989

27-10-

1993

02-10-

1998 Halaman 3

7

Pembina

Tk.I

(IV/b) 01-10-2004

t, MBA

Tant

5872/B2

.3/XII/20

0BKD.8

2363/20

04

04-12-

2000

18-10-04

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NOJABATAN/

PEKERJAAN

MULAI

DAN

SAMPAI

GOL.

RUANG

PENGGAJIAN

GAJI

POKOK

SURAT KEPETUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Penyuluh

Pertanian

Pada BIP

Banda Aceh

01-03-

1983

Kahar

Kusmen

Sk.4832/AP/6198

3

26-06-

1983

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Halaman 4

NO NAMA BINTANG/SATYA/LENCANA

PENGHARGAAN

TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARATUJUAN

KUNJUNGANLAMANYA

YANG

MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

NO NAMATEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

NIKAHPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Halaman 5

1. Anak

NO NAMAJENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAANKETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

2. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMAJENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR/UMUR

TANGGAL

LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAANKETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMAJENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR/UMUR

TANGGAL

LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAANKETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

4. Saudara Kandung

NO NAMAJENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR/UMUR

TANGGAL

LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAANKETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Halaman 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah

NONAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUN

S/D TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NONAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUN

S/D TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Halaman 7

NONAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUN

S/D TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN

SURAT KETERANGAN

TANGGALPEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Halaman 8

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat

keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala

tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Blangpidie ,…………………………………….

Yang membuat

(…………………………………)

PERHATIAN

1. harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2. jika ada yang salah harus dicoret, yang tercoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar

dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. kolom yang kosong diberi tanda.

Halaman 9

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat

keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala

tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Blangpidie ,…………………………………….

Yang membuat

(…………………………………)

PERHATIAN

1. harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2. jika ada yang salah harus dicoret, yang tercoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar

dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. kolom yang kosong diberi tanda.

Halaman 9