Disampaikan ke BKPM Lampiran 16Dalam rangkap 2 (dua).

SK Kepala BKPM No. 57 / SK /2004

FORMULIR RPTKA

Nomor :Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Pengesahan Rencana Kepada Yth.

Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Bapak Kepala BKPM di - ...........................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) bagi proyek kami yang telah memperoleh SP Kepala BKPM No. ………………… tanggal …………….......... (proyek baru/perluasan *).

Terlampir kami sampaikan daftar isian RPTKA.

………...................., .................., 20……..

Pimpinan/Direksi Perusahaan,

( .............................……………..)Nama terang, tanda tangan,

jabatan, cap perusahaan

*) Coret yang tidak perlu

1

LAMPIRAN :

A. PERMOHONAN BARU

1. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia (TKI) pendamping termasuk tingkat pendidikan, pengalaman kerja dan program Diklatnya.

2. Rekaman SP-PMDN atau SP-PMA atau SPP Presiden dan SP Perubahan yang menunjukkan jumlah TKA yang disetujui.

3. Rekaman akta perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi terakhir mengenai susunan Pengurus perusahaan/Koperasi.

4. Rekaman LKPM periode terakhir/Laporan Tahunan (A.3) untuk KPPA.

5. Khusus bagi jabatan-jabatan disektor pertambangan dan energi sub sektor minyak dan gas bumi dan di sektor jasa pelayanan medik, melampirkan rekomendasi dari Ditjen yang bersangkutan.

6. Khusus bagi Permohonan Perpanjangan / Penambahan / Perubahan RPTKA :

a. Rekaman SK RPTKA sebelumnya.b. Alasan dan laporan pelaksanaan program Diklat TKI.c. Bukti Lapor Ketenagakerjaan yang telah disahkan oleh Kantor Departemen Tenaga

Kerja setempat.

7. Bagan / Struktur Organisasi.

B. PERPANJANGAN/PERUBAHAN RPTKA/PENAMBAHAN/PERUBAHAN JABATAN, Sebagaimana Persyaratan Permohonan Baru, ditambah :

1. Khusus bagi Permohonan Perpanjangan / Penambahan / Perubahan RPTKA :

a. Rekaman SK RPTKA sebelumnya.b. Alasan dan laporan pelaksanaan program Diklat TKI.c. Bukti Lapor Ketenagakerjaan yang telah disahkan oleh Kantor Departemen Tenaga

Kerja setempat.

2. Copy RPTK yang akan diperpanjang.

3. Alasan perusahaan meminta perpanjangan RPTKA.

4. Copy KTP TKI Pendamping.

5. Copy SK Pengangkatan TKI Pendamping.

6. Copy IKTA sebagai bukti realisasi pengisian jabatan dari RPTKA yang dimintakan perpanjangan.

2

C. RANGKAP JABATAN

1. Permohonan surat rangkap jabatan oleh perusahaan yang akan mempergunakan TKA sebagai Direksi.

2. Copy RPTKA dari dua perusahaan atau lebih yang masih berlaku.

3. Copy IMTA yang masih berlaku.

4. Copy AKTA masing-masing Perusahaan.

3