UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARAFAKULTAS TEKNIK

Bagian Administrasi Akademik

FORMULIR PERUBAHAN JADWAL KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Dosen : .......................................................................................

Mata Kuliah : .......................................................................................

Hari, jam (sesuai jadwal) : .......................................................................................

Mengajukan peruabahan jadwal mengajar menjadi

Hari, jam : .......................................................................................

Alasan : ........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

Medan,

Mengetahui,

Ketua Jurusan Yang Mengajukan

..................................... .......................................................

TINDAKAN Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan

Diproses