POLITEKNIK NEGERI MALANGJl.Soekarno Hatta No.9, PO.BOX:04 Malang Jawa Timur

Telp.(0341)404424,404425, Fax.(0341)404420Laman: http://beasiswa.polinema.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PPA

NIM : 1241320018Nama Mahasiswa : DANANG HADI NUGROHOJenis Kelamin : LAKI-LAKIJurusan : TEKNIK SIPILProgram Studi : D-IV M. Rekayasa KonstruksiTahun Masuk : 2012Indeks Prestasi per Semester : Semester 1 : 3.3 Semester 5 : 3.79

Semester 2 : 3.37 Semester 6 : 0Semester 3 : 3.71 Semester 7 : 0Semester 4 : 3.66

Indeks Prestasi Kumulatif : 3.58Jumlah Saudara yang masih dalamtanggungan

: 2 orang

Nama Ayah : SUWANTO [HIDUP]Pekerjaan Ayah : PNSPenghasilan Ayah : Rp. 3.000.000Nama Ibu : NANIK SETYANI AL NUNIK RAHAYU [HIDUP]Pekerjaan Ibu : PNSPenghasilan Ibu : Rp. 2.000.000Keaktifan di Bidang Organisasi : NON AKTIFISKeikutsertaan Dalam ORDIK dan LDK : IKUT SEMUAPrestasi Yang Pernah Diperoleh :

No. Nama Kegiatan Tingkat Tahun Juara Ke

1. FESTIVAL BAND JINGLE BRITAMAJUNIO KAB-KOTA 2011 1

2. FESTIVAL BAND PESTA SEKOLAH 3RADAR T. AGUNG KAB-KOTA 2011 2

3. FESTIVAL BAND SMAN 1 KAUMANTULUNGAGUNG KAB-KOTA 2010 2

4. FESTIVAL BAND SMAN 3 KEDIRI KAB-KOTA 2010 1

5. PARADE BAND MPM MOTORTULUNGAGUNG KAB-KOTA 2011 2

PERNYATAAN :

Saya tidak akan dan tidak pernah terlibat dalam tindakan kriminal/narkoba.Saya sebagai penerima beasiswa bersedia membantu kegiatan kemahasiswaan jika dibutuhkan.Saya tidak sedang atau akan mendapat beasiswa dari sumber lain.Saya menyatakan bahwa semua informasi yg saya berikan dalam permohonan ini adalah benar dan jikakemudian hari ada pernyataan yang saya tulis ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan uang beasiswa PPAke Pihak Politeknik Negeri Malang.

Mengetahui,a.n Direktur Malang, 17-03-2015Pembantu Direktur III Saya yang memohon

Drs. SIDIK ISMANU, MSI DANANG HADI NUGROHONIP. 195611081988031001 NIM. 1241320018

FORM PENGAJUAN BEASISWA http://beasiswa.polinema.ac.id/mahasiswa/cetak/printout

1 of 1 3/18/2015 8:50 PM