8/20/2019 Form Pendaftaran s 2 Bahasa Inggris

1/8

FORMULIR

PENDAFTARANCALON MAHASISWAPROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN

BAHASA INGGRIS

NO. SELEKSI :

Tanggal Daftar :………………………………………………………………………………

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

Gelar Akademik : ……………………………………………………………………………

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS BENGKULU

myindismart.blogspot.com

8/20/2019 Form Pendaftaran s 2 Bahasa Inggris

2/8

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

1. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah disahkan olehyang berwenang;

2. Fotokopi Transkrip Akademik yang telah disahkan oleh yangberwenang;

3. Fotokopi karya ilmiah terbaik yang dihasilkan selama limatahn terakhir. !ila penelitian lampirkan ringkasannya; "bagi

 yang memiliki)

#. $en%ana penelitian yang akan dilakkan yang dijelaskanse%ara singkat (± 3 halaman& permasalahan dansigni'kansinya.

(. $ekomendasi akademik dari da orang dosen yang pernahmembimbing dalam stdi ata dari atasan "tersedia dalamformulir pendaftaran&;

). Pernyataan dkngan*izin atasan tempat bekerja "tersediadalam formulir pendaftaran&;

+. Pas,oto berwarna masing-masing kran 2 3/ 3 #/ dan # ) sebanyak 2 "dua& bah;

0. Tanda bkti pembayaran biaya penda,taran.

!engkl/  

Petgas penda,taran/

8/20/2019 Form Pendaftaran s 2 Bahasa Inggris

3/8

8/20/2019 Form Pendaftaran s 2 Bahasa Inggris

4/8

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

FKIP UNIVERSITAS BENGKULU

 ang bertanda tangan di bawah ini

   "4ama dengan gelar akademik/ penlisan gelar akademik di belakang nama& "4IP *4I5&

  "Pekerjaan&

mengajkan permohonan agar dapat mengikti pendidikan Program 6agister

Pendidikan !ahasa Inggris F5IP 7ni8ersitas !engkl.

9mber biaya

1. !ersedia menanggng selrh biaya pendidikan selama belajar di 6P!IF5IP 7nib

  2. 9ponsor akan menanggng selrh biaya pendidikan selama belajardi 6P!I F5IP 7nib.

  ............................../ ............................................................

  Pemohon/

  

  

8/20/2019 Form Pendaftaran s 2 Bahasa Inggris

5/8

RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN, DAN PENDIDIKAN

I. DATA PRIBADI

:1. 4 a m a

:2. Tempat*Tgl. ahir  

:3. 4IP*4I5  

:#. Pangkat *enis kelamin aki-laki * Perempan *) 

:+. Agama  

:0. 9tats perkawinan !elm-5awin * 5awin * >anda * ?da *)

:@. 4ama Ayah  

  Pendidikan Ayah  

  Pekerjaan Ayah  

1:. 4ama Ib

  

  Pendidikan Ib  

  Pekerjaan Ib  

  >ml. Adik >ml 5akak  

11. Pekerjaan*>abatan   

12. Instansi  

13. Alamat Instansi

 >alan  

5ota * 5ab. 5ode Pos  

Pas ,oto7kran 3 #

8/20/2019 Form Pendaftaran s 2 Bahasa Inggris

6/8

Propinsi Tlp. * Fa  

 

  *)  Coret yang tidak sesuai

1#. Alamat rmah   &

5elrahan

5e%amatan $T $B  

5ota * 5ab. 5ode Pos  

 Tlp CP  

  =-mail  

II. PENDIDIKAN

Ijazah Pergran Tinggi yang sdah diperoleh

1. Pendidi!n S!"#!n!

 4ama Pergran Tinggi    ( Jangan disingkat )

 9tats Pergran Tinggi 4egeri * 9wasta * ar-4egeri &

9tats Akreditasi Terakreditasi * !elm terakreditasi &

Fakltas  

 >rsan*Program 9tdi  

 >alr penyelesaian stdi 9kripsi * 4on-9kripsi &

 IP5 * disim  

 Tahn ls  

2. Pendidi!n P!$%!$!"#!n!

 4ama Pergran Tinggi    ( Jangan disingkat )

 9tats Pergran Tinggi 4egeri * 9wasta * ar 4egeri &

9tats Akreditasi Terakreditasi * !elm terakreditasi &

 Fakltas  

 >rsan*Program 9tdi  

 >alr penyelesaian stdi Tesis * 4on-Tesis &

 IP5 * disim  

 Tahn ls   __________________ 

8/20/2019 Form Pendaftaran s 2 Bahasa Inggris

7/8

*) Coret yang tidak sesuai

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK 

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

FKIP UNIVERSITAS BENGKULU

&REKOMENDASI AKADEMIK)

1. 4ama lengkap penda,tar

2. amanya mengenal pelamar

a. 9ebagai mahasiswa 9elama tahn

b. 9ebagai bawahan 9elama tahn

%. 9ebagai kolega 9elama tahn

3. 5elayakan akademik penda,tar ntk mengikti program pendidikan

a. Cal-hal yang dianggap kat

  

  

b. Cal-hal yang dianggap lemah

  

  

#. Pemberi rekomendasi

4ama  

 >abatan  

Alamat  

 Telepon  

  ................................./ ..............

.......................

  Pemberi rekomendasi/

   

  

Datatan Lembar Penilaian Kelayakan kademik untuk mengikuti Program !agister Pendidikan "ahasa #nggris$K#P %nib (rekomendasi) ini setelah diisi dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagaikelengkapan pendaftaran&

8/20/2019 Form Pendaftaran s 2 Bahasa Inggris

8/8

PERNYATAAN PENUGASAN ' I(INATASAN YANG BERWENANG 

?alam rangka peningkatan kalitas smber daya mansia/ dengan ini

kami mengaskan * mengizinkan &  kepada 9adara

4ama

4IP*4I5* 4o. Peg. ayasan

Pekerjaan*>abatan

Instansi tempat bekerja

ntk mengikti pendidikan di Program 6agister Pendidikan !ahasa

Inggris F5IP 7ni8ersitas !engkl pada jenjang magister "9-2&.

.........................../ ...............................................

..........

Pimpinan Instansi*embaga

............................................................................

.......  

&  Doret yang tidak sesai