form pendaftaran ppds

Upload: odiet-revender

Post on 05-Jul-2018

215 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/16/2019 Form Pendaftaran PPDS

    1/1

    Nomor Registrasi Induk: _________ 

    KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA

    ORM Registrasi !eserta !endidikan Dokter S"esia#is $Beda%& ta%un '()*

    $Sesuai dengan Anggaran Dasar !asa# + a,at ) dan Anggaran Ruma% -angga !asa# )( a,at '&

    ). -angga# dimu#ain,a !endidikan Dokter S"esia#is : / 0anuari '()*'. Nama #engka" se"erti dike%endaki da#am Serti1ikat Kom"etensi:

    dr. 2udi Nugra%a 3. A#amat !os:

    0#.0ati No)' Ke#ura%an Laksana Banda A4e%. Kode !os '3)''

    /. A#amat emai# $5a6i7&: odiet8339gmai#.4om. Nomor te#e"on $kode 5i#a,a% dan nomor #angganan ,ang se#a#u da"at di%u7ungi&:

    (*) ; 33'' < =*'+'*(33(8**. -em"at> -angga# Lu#us Dokter> dari aku#tas Kedokteran:

    Kota: Banda A4e%-angga# Lu#us : ) Agustus '())K Uni?ersitas : Uni?ersitas S,ia% Kua#a 

    @. Diterima se7agai !eserta !endidikan Dokter S"esia#is dengan #amaran me#a#ui:

    Sekretariat Bersama 

    -angga# !engisian ORM: )* Maret '()*

    -anda -angan !!DS

    dr.2udi Nugra%a 

    -anda -angan Ketua !rogram studi

    dr. Muntad%ar M.Isa> S"B> S"BA