8/16/2019 Form Pendaftaran PPDS

1/1

Nomor Registrasi Induk: _________ 

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA

ORM Registrasi !eserta !endidikan Dokter S"esia#is $Beda%& ta%un '()*

$Sesuai dengan Anggaran Dasar !asa# + a,at ) dan Anggaran Ruma% -angga !asa# )( a,at '&

). -angga# dimu#ain,a !endidikan Dokter S"esia#is : / 0anuari '()*'. Nama #engka" se"erti dike%endaki da#am Serti1ikat Kom"etensi:

dr. 2udi Nugra%a 3. A#amat !os:

0#.0ati No)' Ke#ura%an Laksana Banda A4e%. Kode !os '3)''

/. A#amat emai# $5a6i7&: odiet8339gmai#.4om. Nomor te#e"on $kode 5i#a,a% dan nomor #angganan ,ang se#a#u da"at di%u7ungi&:

(*) ; 33'' < =*'+'*(33(8**. -em"at> -angga# Lu#us Dokter> dari aku#tas Kedokteran:

Kota: Banda A4e%-angga# Lu#us : ) Agustus '())K Uni?ersitas : Uni?ersitas S,ia% Kua#a 

@. Diterima se7agai !eserta !endidikan Dokter S"esia#is dengan #amaran me#a#ui:

Sekretariat Bersama 

-angga# !engisian ORM: )* Maret '()*

-anda -angan !!DS

dr.2udi Nugra%a 

-anda -angan Ketua !rogram studi

dr. Muntad%ar M.Isa> S"B> S"BA