form pendaftaran peserta ppds

8/15/2019 form pendaftaran peserta PPDS

http://slidepdf.com/reader/full/form-pendaftaran-peserta-ppds 1/5

Nomor Register Induk: _____

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA

FORM Registrasi Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Beda!"

ta!#n $%&'

(sesuai dengan Anggaran Dasar Pasal 8 ayat 1 dan Anggaran Rumah Tangga

Pasal 10 ayat 2)

1. Tanggal dimulainya Pendidikan Dokter Spesialis: 2 Januari 20142. ama lengkap seperti dikehendaki dalam Serti!kat "ompetensi:

Alldila Hendy PS3. Alamat Pos:

Jl. Paseban Raya No.31

Salemba, Jakarta Pusat 10440 (amar no.!"4. Alamat email (#a$i%):

alldila.#endy$%mail.&om'. omor telepon (kode #ilayah dan nomor langganan) yang selalu dapat

dihu%ungi:

0!13!010444' 0!)!!1!2!204*. Tempat& Tanggal 'ulus Dokter& dari akultas "edokteran:

"ota : Jakarta Tanggal lulus: 12 A%ustus 2010" ni*ersitas : +ndonesia

). Diterima se%agai Peserta Pendidikan Dokter Spesialis dengan lamaran

melalui:Sekretariat ersama

Tanggal pengisian +R,: ! Januari 2014

Tanda tangan PPDS Tanda tangan "etua Program Studi

dr- Alldila .endy PS dr- Riana Pauline Tam%a& Sp/& Sp/A

pasoto (3 4m)

1






ta!#n $%&'


Pasal 10 ayat 2)


Aris Ramd#ani

3. Alamat Pos:

Jl -ebet arat alam +34

-ebet, Jakarta Selatan

Jakarta 12!10

4. Alamat email (#a$i%):

r&kstrd&tr$%mail.&om

'. omor telepon (kode #ilayah dan nomor langganan) yang selalu dapat

dihu%ungi:

0!121010*!0

*. Tempat& Tanggal 'ulus Dokter& dari akultas "edokteran:

"ota : Jakarta

Tanggal lulus: 10 /ktober 2011" ni*ersitas : +ndonesia


melalui:

Sekretariat ersama



dr- Aris Ramdhani dr- Riana Pauline Tam%a& Sp/& Sp/A

pasoto (3 4m)

2





FORM Registrasi Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Beda!"ta!#n $%&'


Pasal 10 ayat 2)

1- Tanggal dimulainya Pendidikan Dokter Spesialis: 2 Januari 20142- ama lengkap seperti dikehendaki dalam Serti!kat "ompetensi:

ayu A%un% Alamsya#

5- Alamat Pos:

Pondok a#arta, Jalan Nuri Raya lok 1* No 4iledu%, -an%eran% Selatan,

anten 1'22*

- Alamat email (#a$i%):

bayuaa$%mail.&om

6- omor telepon (kode #ilayah dan nomor langganan) yang selalu dapat

dihu%ungi:

0!13!'3*13 021)31'42!

3- Tempat& Tanggal 'ulus Dokter& dari akultas "edokteran:

"ota : Jakarta

Tanggal lulus: 10 /ktober 2011

" ni*ersitas : +ndonesia

7- Diterima se%agai Peserta Pendidikan Dokter Spesialis dengan lamaran

melalui:

Sekretariat ersama



dr- /ayu Agung Alamsyah dr- Riana Pauline Tam%a& Sp/& Sp/A

pasoto (3 4m)

5






ta!#n $%&'


Pasal 10 ayat 2)


ennis illiam Pratama 3. Alamat Pos:

Jalan -aman ou%enille ++ 3 No. 1!, Peruma#an -aman 5ala6i

ekasi Selatan, 1)14)4. Alamat email (#a$i%):

dennismd0*$%mail.&om'. omor telepon (kode #ilayah dan nomor langganan) yang selalu dapat

dihu%ungi:

0!131'2!1'01*. Tempat& Tanggal 'ulus Dokter& dari akultas "edokteran:

"ota : Jakarta Tanggal lulus: A%ustus 2011" ni*ersitas : 7niersitas +ndonesia


melalui:Sekretariat ersama



dr- Dennis illiam Pratama dr- Riana Pauline Tam%a& Sp/& Sp/A

pasoto (3 4m)






ta!#n $%&'


Pasal 10 ayat 2)

!. Tanggal dimulainya Pendidikan Dokter Spesialis: 2 Januari 2014. ama lengkap seperti dikehendaki dalam Serti!kat "ompetensi:

Noi urnia 10. Alamat Pos:

Jl H o# ansyur 111)

om8leks Jembatan 9ima Permaiuri Pulo, 5ambirJakarta Pusat, 10140

11. Alamat email (#a$i%):

nk.&endra:an$%mail.&om12. omor telepon (kode #ilayah dan nomor langganan) yang selalu dapat

dihu%ungi:

0!121!!*'4313. Tempat& Tanggal 'ulus Dokter& dari akultas "edokteran:

"ota : Jakarta Tanggal lulus: A%ustus 2011

" ni*ersitas : +ndonesia 14. Diterima se%agai Peserta Pendidikan Dokter Spesialis dengan lamaran

melalui:

Sekretariat ersama



dr- o*i "urnia dr- Riana Pauline Tam%a& Sp/& Sp/A

pasoto (3 4m)

6

form pendaftaran peserta ppds

Documents