PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNJ

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS NEGERI JAKARTAPROGRAM PASCASARJANAKAMPUS UNJ Rawamangun Jakarta Timur 13220

TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI JAKARTATAHUN AKADEMIK 2013/2014

Nomor Seleksi:............................................................ ( diisi oleh petugas )

Nama Lengkap:MUJADDID

Instansi Asal:UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

Program Studi Pilihan:1. PENDIDIKAN BAHASA

2. PENELITIAN DAN EVALUASI PENDIDIKAN

Strata:Magister (S2)

Tempat Seleksi:Program Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta

*) coret yang tidak sesuai

.....................................................................................................................................................Sobek di sini setelah dibubuhi pengesahan oleh petugas dan simpan salah satu tanda peserta seleksi untuk diperlihatkan kepada panita saat pelaksanaan tes

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS NEGERI JAKARTAPROGRAM PASCASARJANAKAMPUS UNJ Rawamangun Jakarta Timur 13220

TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI JAKARTATAHUN AKADEMIK 2013/2014

Nomor Seleksi:............................................................ ( diisi oleh petugas )

Nama Lengkap:. MUJADDID

Instansi Asal:UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

Program Studi Pilihan:1. PENDIDIKAN BAHASA.

2. PENELITIAN DAN EVALUASI PENDIDIKAN

Strata:Magister (S2)

Tempat Seleksi:Program Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta

*) coret yang tidak sesuai

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir ini harus diisi lengkap. Ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan ballpoint hitam/biru.B. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk dibayarkan melalui Bank Bukopin Cabang Pulogadung atas nama Universitas Negeri Jakarta No. Rekening 101.204.3011. Bukti pembayaran atau transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran. Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali.C. Berkas Pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs UNJ atau dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada Rektor UNJ c.q. Direktur PPs UNJ Jl. Rawamangun Muka Kampus UNJ Rawamangun Jakarta Timur 13220, yang berisi:1. Fotokopi Ijazah S1 bagi Calon mahasiswa S2, dan fotokopi Ijazah S1 dan S2 Bagi Calon Mahasiswa S3 yang telah disahkan oleh yang berwenang2. Fotokopi transkrip akademik S1 bagi calon mahasiswa S2, dan fotokopi ijazah S1 dan S2 bagi calon mahasiswa S3 yang telah disahkan oleh yang berwenang: Lulusan Perguruan Tinggi Swasta harap menyertakan hasil ujian negara. 3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran, khusus untuk calon mahasiswa S3).4. Pernyataan dukungan/izin atasan tempat bekerja (tersedia dalam formulir pendaftaran).5. Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir.6. Surat Keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan*.7. Fotokopi NIP/Karpeg .8. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk).9. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk.10. Menyerahkan SK Kepangkatan Akademik bagi dosen yang akan mengikuti Beasiswa (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan TinggiKeterangan :

*) Dilampirkan Jika Menajukan permohonan Beasiswa BPPS- Beri tanda ( V ) pada kotak jika sudah ada

BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI SEKALIGUS PADA SAAT PENDAFTARAN BERKAS PENDAFTARAN S2 DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA KUNING BERKAS PENDAFTARAN S3 DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA MERAH BERKAS PENDAFTARAN MENJADI MILIK PANITIA SELEKSI DAN TIDAK BISA DITARIK KEMBALI

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI

1. Nama:MUJADDID

2. NIP/NOMOR Yayasan:-

3. Karpeg:-

4. Pekerjaan/Jabatan:-

5. Instansi:-

6. Pangkat dan Golongan:-

7. Tanggal Lahir: 20 September. Umur : 26 Tahun : 1986

8. Tempat Lahir:MAROS

9. Jenis Kelamin:Laki-laki

10. Agama:ISLAM

11. Status Perkawinan:Belum Kawin

12. Alamat Kantor:--Kode Pos: Telepon/Fax:

13. Alamat Rumah:JL. KI MANGUNSARKORO NO. 58, MENTENG, JAKARTA PUSAT Kode Pos: Telepon/Fax:

*) Coret yang tidak sesuai

II. PENDIDIKANA. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeriIjazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh:

1. Program SarjanaNama Perguruan Tinggi:UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

Status:Negeri

Fakultas:BAHASA DAN SASTRA

Jurusan / Program Studi:BAHASA INGGRIS / PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

Jalur Penyelesaian Studi:Skripsi

IPK / Yudisium:3,07

Tahun Lulus:2012

Beban Studi:156 SKS

2. Program PascasarjanaNama Perguruan Tinggi:

Status:Negeri / Swasta / Luar Negeri*

Fakultas:

Jurusan / Program Studi:

Jalur Penyelesaian Studi:Tesis / Non- Tesis

IPK / Yudisium:

Tahun Lulus:

Beban Studi:

*) Coret yang tidak sesuaiB. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

No.Nama Kursus/LatihanLama (Bln/Thn)Tahun SelesaiTempatKeterangan

------

C. Penguasaan Bahasa Asing

No.BahasaAktifPasifKeterangan

1InggrisV-

2Arab

3Perancis

4Jerman

5

III. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dakam lima tahun terakhir

No.Nama Kursus/LatihanLama (Bln/Thn)Tahun SelesaiTempatKeterangan

2. Daftar karya ilmiah (Penelitian, makalah, publikasi) sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama dilampirkan)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. TUJUAN STUDI

Jelaskan secara singkat maksud Saudara/i mengikuti Program Pascasarjana UNJ.

Mengembangkan kemampuan diri secara akademik, untuk memenuhi standar kemampuan sumber daya manusia indonesia yang dibutuhkan demi kemajuan pendidikan bangsa Indonesia.

V. PEKERJAAN

Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara/i dalam pekerjaan tersebut.

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara/i terima.

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PROGRAM STUDI YANG DIBUKATAHUN AKADEMIK 2010/2011

Program Magister (S2)1. Teknologi Pendidikan (TP)2. Pendidikan Bahasa (PB)3. Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)4. Pendidikan Olahraga (POR)5. Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)6. Manajemen Pendidikan (MP)7. Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP)8. Manajemen Lingkungan ( ML )9. Pendidikan Sejarah ( PS)10. Manajemen Pendidikan Konsentrasi Manajemen Pendidikan Tinggi (MPKNPT)11. Majanajemen Olah Raga (MOR)*12. Pedidikan Dasar (DIKDAS)13. Linguistik Terapan (LT)

Program Magister Non Reguler (S2)1. Manajemen Pendidikan (MP)2. Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)3. Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)4. Pedidikan Dasar (DIKDAS)5. Pendidikan Bahasa (PB)6. Pendidikan Olahraga (POR)7. Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP)

Program Magister (S3)1. Teknologi Pendidikan (TP)2. Pendidikan Bahasa (PB)3. Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)4. Pendidikan Olahraga (POR)5. Teknologi Pendidikan, Konsentrasi Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)6. Manajemen Pendidikan (MP)7. Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP)8. Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH), Konsentrasi Manajemen Lingkungan (ML)*

Program Magister Non Reguler (S3)1. Manajemen Pendidikan (MP)2. Manajemen Sumber Daya Manusia (MSDM)*3. Pendidikan Bahasa (PB)4. Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)5. Teknologi Pendidikan, Konsentrasi Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

Keterangan:*) Dalam Proses Pengusulan ke Dikti

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIKUNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA ( REKOMENDASI AKADEMIK )

1. Nama Lengkap pendaftar :

2. Program Studi yang akan diikuti :

3. Jenjang: Doktor (S3)

4. Lamanya mengenal pelamara. Sebagai mahasiswa : Selama Tahunb. Sebagai bawahan : Selama Tahunc. Sebagai kolega: Selama Tahun

5. Kelayakan akademik untuk mengikuti program pendidikan d. Hal hal yang dianggap kuat :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e. Hal hal yang dianggap lemah :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi

Nama :

Jabatan:

Alamat:

Telepon:

................, .........................Pemberi Rekomendasi

__________________

1