FAKULTAS ILMU TERAPAN UNIVERSITAS TELKOM

Form Permohonan Kerja PraktekSEMESTER GANJIL|GENAP* TA 20___/20 ___

IDENTITAS MAHASISWA

NIM : Program Studi :

Nama Lengkap :

No Telp :

Email :

Jumlah SKS telah lulus :

Jumlah SKS diambil pada semester berjalan:

Pengajuan ke :

Alasan Pengajuan Ulang:

(diisi bagi mahasiswa yang pernah mengajukan form permohonan)

IDENTITAS PERUSAHAAN

1Nama Perusahaan

(diisi lengkap):

2Alamat Perusahaan

(diisi lengkap):

3 Kota :

4 Kodepos :

5Ditujukan Kepada (nama

lengkap):

6 Bagian (jabatan dan bagian) :

7 Posisi pekerjaan :

8 No. Telp/Fax Perusahaan :

9 Email Perusahaan :

10 Contact Person Perusahaan :

11 No. CP Perusahaan :

No 7 wajib bagi mahasiswa prodi IF

PERSYARATAN (di isi oleh Wali)

Mahasiswa Aktif pada semester berjalan ( ) SKS yang telah diambil 77 SKS (dibuktikan transkrip dan KSM) ( ) Mengambil mata kuliah KP pada semester berjalan* ( )

(*khusus prodi IF, MP dan TT)

Dosen Wali

TTD_____________________

Tgl.Layanan Akademik berhak menolak pengajuan yang kurang lengkap dan tidak memenuhi Persyaratan

No: