FORMULIR PENDAFTARANPESERTA UJIAN AKHIR DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2014 M / 1435 HKabupaten : Sumedang Nama DT : DT Al-FalahKecamatan : Jatinangor Nomor Statistik : 311232110392Alamat : Jln. Cikuda-Nanggerang KM 2 Cileles Jatinangor Sumedang

No. No. Induk Siswa Nama SiswaJenis Kelamin *) Data Kelahiran Siswa Keberadaan Siswa pada Pendidikan Formal

L P Tempat Lahir Tanggal Lahir **) Nama Sek/Madr. Duduk di kelas(SD/MI,SMP/MTs)1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 09110491 Divani Fauzia Harnum P Kebumen 10/5/2002 Dedi Sudrajat SDN Neglasari 62 09100431 Dara Fitria Restu P Sumedang 12/3/2002 Oding Mulyana MI Nurul Falah 63 10110473 Alsa Meisya Fabil P Garut 5/12/2002 Unang Iskandar SD Cileles 64 09100439 Gilang Muhammad Fajar L Sumedang 9/10/2001 Dedi Supriatna MI Nurul Falah 65 09100438 Yulia Riandini Ruswandi P Sumedang 6/7/2002 Yadi Ruswandi SD Cileles 66 09100439 Nurjamilah P Sumedang 5/10/2002 Jajang Muslim SD Cileles 67 09100440 Rania Zakina Safitri P Bandung 12/6/2002 Yulius SD Cileles 68 09100441 Mita Purnamasari P Sumedang 6/6/2001 Jaja MI Nurul Falah 69 09100442 Agus Muhammad Firdaus L Garut 8/10/2001 Cucu Supriatna SD Cileles 6

10 09100443 Nandi Suryadi L Sumedang 6/6/2002 Amin Sutarmin SD Cileles 611 09100444 Wiliyani p Bandung 3/11/2001 Ayi Abdurrahim MI Nurul Falah 612 09100440 Ayu khatimah Cahyadi p Sumedang 11/11/2001 Agus Cahyadi MI Nurul Falah 613 09100434 Yasmine Mutiara Qolbu p Sumedang 3/31/2002 Imat Rohimat MI Nurul Falah 614 09100433 Nurbaitillah p Sumedang 8/13/2002 Rukmana MI Nurul Falah 615 09100427 Irlana L Sumedang 7/3/2002 Mislam MI Nurul Falah 616

09100435 Dini Mulyani pSumedang Dudi

SD Cileles 6

Mengesahkan : Sumedang, 01 Februari 2014Ketua FKDT Kec. Jatinangor Kepala Diniyah Takmiliyah Al-Falah

…………………………………………….. Azis Sopyan, S.Pd.I

Nama Ayah Kandung Siswa

: DT Al-Falah: 311232110392