OMK GOES TO ISLAND“Satu Iman Seribu Pulau”

By OMK LUCIA - YOSEF

Untuk Panitia

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Alamat :

No.Telp :

Lingkungan :

Riwayat Penyakit :

Pihak Keluarga Yang Bisa Dihubungi

Nama :

Hubungan :

No.Telp :

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan untuk ikut serta dalam acara ini :

Peserta Panitia

( ) ( )

Untuk Peserta

Sudah terima dari :

Biaya sejumlah : Rp. 100.000,-

Untuk keperluan : Pendafraran GoesTI – Satu Iman Seribu Pulau

Peserta Panitia

( ) ( )