form pendaftaran
TRANSCRIPT
FORM PENDAFTARANLOMBA KUAT TEKAN BETON 2013
INTEGRAL COLOUR CONCRETE
UNIVERSITAS KRISTEN PETRA SURABAYA________________________________________________________________________________
(PENULISAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL)
No. Formulir : (diisi oleh panitia)
Nama Tim :
Anggota : 1.
(Maximal 3 orang) No. HP / email:
2.
No. HP/email:
3.
No. HP/email:
Universitas :
Tingkat : S1 / D3 (coret yang tidak perlu )
No. Telp. Jurusan :
Alamat Universitas :
Daftar : O Cash Rp. 150.000,00
O Via Transfer di Bank CIMB Niaga dengan no rekening 491-01-01493-183 atas
nama Fonny Hindarto T.
O Via Transfer di Bank BCA dengan no rekening 1400-588-666 atas nama
Fonny Hindarto T.
(Harap segera menghubungi contact person sesudah melakukan transfer)
Vegetarian : … orang
Tanpa ayam potong : … orang
Contact Person :
Nama :
Alamat Rumah :
No. HP / email :
NB:
Supported by : CP: SekretDaniella (081332801165)
Prasetyo (081938853190)Acara Randy (083849531689)
FORM PENDAFTARANLOMBA KUAT TEKAN BETON 2013
INTEGRAL COLOUR CONCRETE
UNIVERSITAS KRISTEN PETRA SURABAYA Form pendaftaran, Form akomodasi, Bukti transfer, Surat keterangan dari Jurusan, 2 buah foto
3x4 dan KTM yang masih berlaku diemailkan ke [email protected]
atau diserahkan ke gedung P Lt. 4 Universitas Kristen Petra Surabaya
Supported by : CP: SekretDaniella (081332801165)
Prasetyo (081938853190)Acara Randy (083849531689)