form obgyn
DESCRIPTION
form sptTRANSCRIPT
7/16/2019 form obgyn
http://slidepdf.com/reader/full/form-obgyn 1/1
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMURRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DT. SAIFUL ANWAR
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-MAl L : [email protected]. id
-.-.--
--llEJ-F_--
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi lnformasi
Penerima lnformasi/Pemberi Persetujuan * Nama Hubungan dengan pasien
No. Masalah lsi lnformasi
1 Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding
1
)
I
4.
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
I Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko lain- lain
!7 Lain - lain
Dengan ini rnenyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesem pata n untuk bertanya dan/ata u berdiskusi.
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beritanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
Tanda tangan
Bilo posien tidok kompeten atou tidok kooperotif, mako penerimo inlormasi odalah woli otau keluorgo terdekot
PENOI.AKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama
hubungan dgn pasien I Pasien sendiri, I orang tua, E anak,E istri, I suami,fl saudara, E pengantar, Umur_ tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan terhadap saya/ saya*
bernama ,umur tahun,Laki-laki/Perempuan*,Alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagairnana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawabsecarapenuhatassegalaakibatyangmungkintimbul sebagai akibattidakdilakukantindakankedokterantersebut.
Yang menyatakan*
Malang, Tanggal
Saksi I
PUkul