KALENDER PROYEKMulai :Selesai :

HARI TGL - BL C U A C A HARI TGL - BL C U A C AKE TH PAGI SIANG MALAM KE TH PAGI SIANG MALAM1 532 543 554 565 576 587 598 609 61

10 6211 6312 6413 6514 6615 6716 6817 6918 7019 7120 7221 7322 7423 7524 7625 7726 7827 7928 8029 8130 8231 8332 8433 8534 8635 8736 8837 8938 9039 9140 9241 9342 9443 9544 9645 9746 9847 9948 10049 10150 10251 10352 dst

Usulan Perubahan Pekerjaan (Variation Order)

DokumenPROYEK PEMBANGUNAN PUSKESMAS USULAN PERUBAHAN PEKERJAAN Nomor : DI ….. DI LAPANGAN (VARIATION ORDER) Tanggal :

Halaman : dari

Diusulkan oleh : Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan : Surat Perintah Kerja :_______________________ No. : Tangal : No. : Tanggal :Dikirim Kepada : Pekerjaan Tambah1. KoordinatorProjek Pekerjaan Kurang2. Project Manager Perubahan Pekerjaan

Kontraktor : Design Engineer : Konsultan Pengawas :

____________________ ____________________ ____________________

Disetujui / Tidak disetujui*) : Catatan untuk Kontraktor : 1. Mengajukan gambar-gambar perubahan untuk persetujuan pelaksanaan. 2. Mengajukan perhitungan perubahan penawaran untuk diteliti.

Pemberi Tugas/Pemilik Proyek 3. Melaksanakan pekerjaan

SKETSA : URAIAN :

ALATMacam Jumlah

TENAGAMacam

Jumlah

PROYEK PEMBANGUNAN PUSKESMAS LAPORAN HARIAN Hari : DI ….. KONTRAKTOR Tanggal :

Kontraktor : Dikirim Kepada : Pos Pekerjaan/Bagian : 1. Pengawas Lap Bidang ……….. Kelompok Bidang : 2. Adm. Proyek Kegiatan : 3. Arsip Kontraktor

TENAGA KERJA MATERIAL ALAT-ALAT

No. Keahlian Jumlah Macam Sat Diterima Ditolak Macam Jumlah

PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN PEK. YANG DIPERIKSA

Jumlah

Pekerjaan dimulai jam …………… berakhir jam ……………. CUACA : Pagi Hari sepenuhnya / sebagian dapat/tdk dapat digunakan bekerja*) karena : Siang

Malam

*) coret yang tidak perlu.

CATATAN YANG PENTING INSTRUKSI YANG DIBERIKAN

Diperiksa : Dibuat oleh:

Pengawas Lapangan Kontraktor

(___________________________) (___________________________)

Catatan :

Dokumen :PEMBANGUNAN RUMAH HUNIAN TYPE 58 LAPORAN HARIAN Nomor : DI AURDURI - JAMBI PELAKSANAAN LAPANGAN Tanggal :

Halaman : dari

Kontraktor : Dikirim Kepada : Pos Pekerjaan : 1. Pengawas Lap Bidang : Kelompok Bidang : 2. Adm. Proyek Kegiatan : 3. Arsip Kontraktor

NO WAKTU URAIAN KEGIATAN SATUAN VOLUME VOL. KUM

CUACA : Pagi :

Siang :

Malam :

Disiapkan : Diperiksa : Disetujui :

(……………………………..) (……………..…………………..……) (……………..…………………)Site Manager (Kontraktor) Pengawas Lap. Bidang : ……….………… Koordinator Pengawas

Catatan :

ALATMacam Jumlah

TENAGAMacam Jumlah

Dokumen : PROYEK PEMBANGUNAN PUSKESMAS LAPORAN MINGGUAN Nomor : DI ….. PELAKSANAAN PENGAWASAN LAPANGAN Tanggal :

Halaman : dari

Kontraktor : Dikirim Kepada : Pos Pekerjaan : 1. Pengawas Lap Bidang : Kelompok Bidang : 2. Adm. Proyek Kegiatan : 3. Arsip Kontraktor

NO WAKTU URAIAN KEGIATAN SATUAN VOLUME VOL. KUM

CUACA : Pagi :

Siang :

Malam :

Disiapkan : Diperiksa : Disetujui :

(……………………………..) (……………..…………………..……) (……………..…………………)Site Manager (Kontraktor) Pengawas Lap. Bidang : ……….………… Koordinator Pengawas

Catatan :

ALATMacam Jumlah

TENAGAMacam Jumlah

Dokumen

PEMBANGUNAN RUMAH HUNIAN TYPE 58 No. BPB :

DI AURDURI - JAMBI Tgl. BPB : Halaman : Dikirim ke :

BUKTI PENERIMAAN BARANG Kepada Yth. :

No. PO (Purchase Order) :Tanggal PO :No. DO (Delivery Order) :Tanggal DO :

NO KODE MATERIAL NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Diketahui :

(………………………) (……………..…………………) (……………………… )

Staf Logistik Logistik/Gudang Site Manager (Kontraktor)

Dokumen :PEMBANGUNAN RUMAH HUNIAN TYPE 58 LAPORAN PEMERIKSAAN BARANG Nomor : DI AURDURI - JAMBI (CHECK ORDER) Tanggal :

Halaman : dari

Nama Supplier :

No. Surat Jalan :

No. PO :

Hasil Pemeriksaan : MEMENUHI SPESIFIKASI

TIDAK MEMENUHI SPESIFIKASI

NO KODE MATERIAL NAMA BARANG SATUAN JUMLAH DITERIMA JUMLAH DIKEMBALIKAN

Disiapkan : Diperiksa : Diketahui : Disetujui :

(……………………………..) (……………..…………………) (……………..…………………)Logistik Pengawas Lap. Bidang ……… Site Mager Koordinator Pengawas

Catatan :

(……………..…………………..……)

Dokumen :PROYEK PEMBANGUNAN PUSKES LAPORAN REKAPITULASI Nomor : DI ….. KEMAJUAN PEKERJAAN Tanggal :

Halaman : dari

SPK : Nomor : Pos Pekerjaan : Tanggal : Kontraktor :

Pekerjaan Mulai : (Rencana)

Kontrak : Nomor : Pekerjaan Selesai : (Rencana)

Tanggal : Progres s/d tanggal :Laporan bulan /ke :

NO URAIAN PEKERJAAN BOBOT (%) PROGRES FISIK (%) PRESTASI PEK. (%)

TOTAL PRESTASI POS PEKERJAAN YANG DICAPAI S/D SAAT INI :

Disiapkan : Disetujui Menfetahui

(………..…………….)Site Manager (Kontraktor) Koordinator Pengawas Project Manager

(……………..……………...……) (……………..……………)

PROYEK

Dokumen :

PROYEK PEMBANGUNAN PUSKESMAS LAPORAN KEMAJUAN Nomor :

DI ….. POS PEKERJAAN DI LAPANGAN Tanggal : Halaman : dari

PERINCIAN KEMAJUAN PEKERJAAN

SPK : Nomor : Pos Pekerjaan : Tanggal : Kontraktor :

Kontrak : Nomor :

Tanggal : Kemajuan Pekerjaan s/d tanggal :

NO URAIAN PEKERJAAN BOBOT (%) PROGRES FISIK (%) PRESTASI PEK. (%)

TOTAL PRESTASI POS PEKERJAAN YANG DICAPAI S/D SAAT INI :

Disiapkan : Diperiksa : Disetujui

(………..…………….)Site Manager (Kontraktor) Pengawas Lap. Bidang ……. Koordinator Pengawas

(……………..……………...……) (……………..……………)

PROYE …………………………. SURAT IJIN MEMBAWA BARANG No. Dokumen :

KELUAR LINGKUNGAN PROYEK Nomor : Tanggal :

Diberikan ijin kepada :

N a m a :

Jabatan :

Untuk membawa barang keluar lingkungan Proyek, berupa :

Kendaraan : _________________________________

No. Polisi : _________________________________

Jam Keluar : _________________________________

Disiapkan, Diketahui, Disetujui,

____________________ ____________________ ____________________

Asli (putih) : Adm. Proyek, Copy 1 (merah) : Security, Copy 2 (hijau) : Pembawa barang.

PROYEK ………….. No. Dokumen :SURAT IJIN MENINGGALKAN PROYEK Nomor :

UNTUK KEPERLUAN PRIBADI Tanggal :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Jam Keluar :

Keperluan :

Kendaraan yang digunakan : No. Kendaraan : Sopir (Driver) :

Dinas __________________ ______________________

Pribadi __________________ ______________________

Diajukan, Disetujui : Diketahui,

____________________ ____________________ ____________________

Asli (putih) : Adm Proyek, Copy 1 (biru) : Karyawan ybs, Copy 2 (merah) : Security.

PROYEK ….. SURAT IJIN MENINGGALKAN PROYEK No. Dokumen :

UNTUK KEPERLUAN TUGAS Nomor : Tanggal :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Jam Keluar :

Keperluan :

Kendaraan yang digunakan : No. Kendaraan : Sopir (Driver) :

Dinas __________________ ______________________

Pribadi __________________ ______________________

Diajukan, Diperiksa, Diketahui, Disetujui,

____________________ ____________________ ____________________ ____________________

Asli (putih) : Karyawan ybs, Copy 1 (biru) : Seksi Personalia (HRD), Copy 2 (merah) : Security.

LAMPIRANDAFTAR PEKERJAAN YANG HARUS DISELESAIKAN / DISEMPURNAKAN

NO POS / URAIAN PEKERJAAN SATUAN KETERANGAN

MENYETUJUI, DIBUAT OLEH

KONTRAKTOR KOORDINATOR PENGAWAS

PT.

.---------------------------------- .----------------------------------

Site Manager

MENGETAHUI

.----------------------------------

PROJECT MANAGER

LAMPIRANDAFTAR PEKERJAAN YANG TELAHDISELESAIKAN / DISEMPURNAKAN

NO POS / URAIAN PEKERJAAN

MENYETUJUI,

KONTRAKTOR

PT.

.----------------------------------

Site Manager

DAFTAR PEKERJAAN YANG TELAHDISELESAIKAN / DISEMPURNAKAN

JENIS PEKERJAAN YANG HARUS DISELESAIKAN

DIBUAT OLEH

KOORDINATOR PENGAWAS

.----------------------------------

MENGETAHUI

.----------------------------------

PROJECT MANAGER