7/22/2019 Form Laporan P2K3 FINAL 2013

1/4

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

PERUSAHAAN :.......................................................

ALAMAT :.......................................................

L A P O R A N P 2 K 3

A. DATA UMUM PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ........................................................................

2. Jenis Usaha : .(berdasar KLUI)

3. Alamat : ........................................................................

Telp/Fax : .......................................................

No :Lamp :Perihal : Laporan Triwulan

KepadaYth. Kepala Dinas

....................................................

di-

7/22/2019 Form Laporan P2K3 FINAL 2013

2/4

9. Data Sarana dan Prasarana K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)

a. Peralatan/Mesin/Pesawat/Instalasi Peralatan

Pesawat Angkat Angkut

Pesawat Uap dan Bejana Tekan

Pesawat Tenaga dan Produksi

Listrik

Penanggulangan Kebakaran

Alat Pelindung Diri dan Perlengkapanb. Bahan/Material Berbahaya

c. Pelayanan Kesehatan Kerja

d. Fasilitas Sanitasi dan Higine

e. Fasilitas Kesejahteraan (Kantin/Ruang Makan,Tempat Ibadah, Laktasi,

Rekreasi, dan lain-lain)

f. SOP (Standar Operation Procedure)/ Safety Data Sheet (SDS)

g. Rambu/ Poster

7/22/2019 Form Laporan P2K3 FINAL 2013

3/4

18.Pelaksanaan analisa kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja

19.Hasil pemeriksaan kondisi peralatan/hygiene perusahaan/ergonom

kerja/lingkungan kerja/gizi kerja dll

20.Kegiatan pelayanan kesehatan kerja

a. Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja :

b. Program Kesehatan Kerja (Pencegahan HIV/AIDS, Narkoba di Temp

Kerja dan sebagainya) .

c. dll

D. HAMBATAN

..............................................................................................................................

.............................................................................................................................

E. SARAN

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

7/22/2019 Form Laporan P2K3 FINAL 2013

4/4