form kkn dimaz

Hal : Permohonan KKN-E

Kepada : Yth. Rektorc.q. Pemb. Rektor Bid. Akademik & KemahasiswaanUniversitas Islam Malangdi-Malang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dimaz Anugerah IlaahiNPM : 2101210039Fak./ Jur : Kedokteran/ Pendidikan Dokter

Semester : VII ( Tujuh )No. HP/Telp : 087859631514Dengan ini Kami mengajukan permohonan Kuliah Kerja Nyata Ekuivalensi (KKN-E) pada Semester Gasal Tahun Akademik 2013/2014.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan :

1. Fotokopi KTM dan Kartu Her Semester Gasal 2013/20142. Fotokopi KRS (yang memuat matakuliah KKN)3. Surat Rekomendasi/Persetujuan Wakil Dekan Bidang

Kemahasiswaan4. Bukti Pembayaran KKN-E (asli)5. Rekapitulasi aktivitas dengan dokuman pendukung (asli)

Demikian permohonan Kami, atas perhatian dan perkenannya, disampaikan terima kasih.Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Malang, 7 Januari 2014

Mengetahui,

Dekan Fakultas Kedokteran Hormat Saya,

Universitas Islam Malang

(dr. H.R.M. Hardadi Airlangga, Sp.PD) (Dimaz Anugerah Ilaahi)

REKAPITULASI AKTIVITAS MAHASISWAUNIVERSITAS ISLAM MALANG

Nama : DIMAZ ANUGERAH ILAAHINPM. : 210 121 0039Fak./Jur. : KEDOKTERAN / Pendidikan DokterNo. HP/Telp. : 087859631514

No. Nama kegiatan Jabatan Skor 1(MHS)

Skor 2(Tim)

No. Bukti

1 SK Susunan Tim Pengelola Latihan basket LGM FK UNISMA

anggota 0,5

2Pengurus Lembaga Gubernuran Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang Periode 2011-2012

Anggota Divisi OLAHRAGA 1

3SK Panitia Peringatan Hargunas FK UNISMA Periode 2011-2012

Anggota Sie Dekorasi dan Perlengkapan

0,5

4 SK Panitia Pendelegasian LKMM Nasional ISMKI

Anggota Sie Perlengkapan

0,5

5 SK Latihan Rutin Bola Basket dan Latih Tanding Tiap Bulan

Anggota 0,5

6 Panitia Annual Art Festival Wakil Ketua 2

7 SK Latihan Rutin Futsal dan Latih Tanding Tiap Bulan

Anggota 0,5

8 SK Panitia Kejuaraan Rektor Cup UNISMA Anggota 0,59 SK Lomba Basket LGM FK Unisma Anggota 0,5

10 SK ADRENALIN LIga Medika FK UI Se-Indonesia

Koordinator Sie. Humas

2,5

11 Panitia Pendataan Minat dan Bakat LGM FK Unisma

Anggota 0,5

12 Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Latihan Futsal

Anggota 0,5

13 SK Lomba Badminton Lgm FK Unisma Series Ketua 2,514 SK Lomba Dies Natalies Unisma Wakil Ketua 2

15SERTIFIKAT Kepanitiaan Acara Peringatan Idul Adha 1432 H 16 NOVEMBER 2013

Koordinator Sie.

Perlengkapan1

16

Piagam Penghargaan JUARA 1 LOMBA Badminton Ganda Putra Pada “4th Annual Art Festival dan 3rd Gelar Olahraga Mahasiswa Fakultas Kedokteran Unisversitas Islam Malang “

JUARA 1 BADMINTON

NOMOR GANDA PUTRA

2

17

18 SERTIFIKAT Lembaga Gubernuran Mahasiswa FK UNISMA 2013

Anggota Divisi Olahraga

1

19 SK Latihan Tim Futsal Adrenalin Bulan November 2012

Anggota 0,5

20 SK Latihan Tim Futsal Adrenalin Bulan Desember 2012

Anggota 0,5

21 SK Latihan Tim Futsal Adrenalin Bulan Januari 2013

Anggota 0,5

22 SK Latihan Tim Futsal Adrenalin Bulan Februari 2013

Anggota 0,5

23 SK Latihan Tim Futsal Adrenalin Bulan Maret 2013

Anggota 0,5

24 SK Latihan Tim Futsal Adrenalin Bulan April 2013

Anggota 0,5

25 SK Latihan Tim Futsal Adrenalin Bulan Mei 2013

Anggota 0,5

26 SK Latihan Tim Futsal Adrenalin Bulan Juni 2013

Anggota 0,5

27 SK Latihan Tim Futsal Adrenalin Bulan Juli 2013

Anggota 0,5

28 SK Latihan Tim Futsal Adrenalin Bulan Agustus 2013

Anggota 0,5

29 SK Latian Tim Futsal Adrenalin Bulan September 2013

Anggota 0,5

30 SK Keikutsertaan Turnamen Rector Cup Sekertaris 1,5

31 SK Pengadaan Sarana dan Prasarana Umum Olahraga

ketua 2,5

32 SK Panitia ORDIK FK UNISMA 2012-2013 Anggota Sie Pendamping

0,5

33 SK Panitia Pembentukan Tim Bola Basket Wakil Ketua 2

34 SK Latihan Bulutangkis COMBAD bulan November 2012

Ketua 2,5

35 SK Latihan Bulutangkis COMBAD bulan Desember 2012

Ketua 2,5

36 SK Latihan Bulutangkis COMBAD bulan Januari 2013

Ketua 2,5

37 SK Latihan Bulutangkis COMBAD bulan Februari 2013

Ketua 2,5

38 SK Latihan Bulutangkis COMBAD bulan Maret 2013

Ketua 2,5

39 SK Latihan Bulutangkis COMBAD bulan April 2013

Ketua 2,5

40 SK Latihan Bulutangkis COMBAD bulan Mei 2013

Ketua 2,5

41 SK Latihan Bulutangkis COMBAD bulan September 2013

Ketua 2,5

42 SK Latihan Tim Basket B-One bulan November 2012

anggota 0,5

43 SK Latihan Tim Basket B-One bulan Desember 2012

anggota 0,5

44 SK Latihan Tim Basket B-One bulan Januari 2013

anggota 0,5

45 SK Latihan Tim Basket B-One bulan Februari 2013

anggota 0,5

46 SK Latihan Tim Basket B-One bulan Maret 2013

anggota 0,5

47 SK Latihan Tim Basket B-One bulan April 2013

anggota 0,5

48 SK Latihan Tim Basket B-One bulan Mei 2013 anggota 0,549 SK Latihan Tim Basket B-One bulan Juni 2013 anggota 0,550 SK Latihan Tim Basket B-One bulan Juli 2013 anggota 0,5

51 SK Latihan Tim Basket B-One bulan Agustus 2013

anggota 0,5

52 SK Latihan Tim Basket B-One bulan September 2013

anggota 0,5

53 SK Latihan Tim Basket B-One bulan November 2013

Anggota 0,5

54 SK Hari Kesehatan Nasional LGM Fk Unisma Anggota Sie. HUMAS

0,5

55 SK Bakti Sosial Eksternal LGM Fk Unisma Anggota Sie. HUMAS

0,5

56 SK Bakti Sosial Internal LGM Fk Unisma Anggota Sie. Acara

0,5

57 SK Hari Gizi Nasional LGM Fk Unisma Anggota Sie HUMAS

0,5

58 SK Persiapan Keikutsertaan Turnamen Regional Medical Games

Sekertaris 1,5

59

SK Susunan Kepengurusan BSO (Badan Semi Otonom) LPIS (Lembaga Pecinta Islam dan Sains) Periode Jabatan 2012-2013 FK UNISMA

Anggota Divisi Kemusliminan

0,5

60SK Panitia Workshop “Perawatan Jenazah Penyakit Menular “ tender FULD FK Wilayah IV, FK UNISMA

Koordinator Sie.

PUBDEKDOK2

61 Susunan Panitia Rapat bulanan ke 1 lembaga pencinta islam dan sains (LPIS) FK UNISMA

Anggota Sie HUMAS

0,5


Anggota Sie HUMAS

0,5


Anggota Sie HUMAS

0,5


Anggota Sie HUMAS

0,5


Anggota Sie HUMAS

0,5


Anggota Sie HUMAS

0,5


Anggota Sie HUMAS

0,5


Anggota Sie HUMAS

0,5


Anggota Sie HUMAS

0,5

70Susunan Panitia Rapat bulanan ke 10 lembaga pencinta islam dan sains (LPIS) FK UNISMA

Anggota Sie HUMAS 0,5

71SK Susunan Panitia Musyawarah besar Triwulan ke 1 Lembaga Pencinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Angota Sie Perlengkapan 0,5





74SK Susunan Panitia Musyawarah Tahunan Lembaga Pencinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA


75SK Susunan Panitia Musyawarah besar Besar Tahunan Lembaga Pencinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Anggota Sie Perlengkapan 0,5

76SK Susuna Panitia Sholat Berjema’ah ke 1 Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Bendahara 1,5


Bendahara 1,5


Bendahara 1,5


Bendahara 1,5

80 SK Susunan Panitia Muslim Day Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Kordinator Sie. HUMAS

1

81SK Susunan Panitia Senandung Al-Qur’an Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Kordinator Sie. HUMAS 1

82 SK Susunan Panitia Buletin ke 1 Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Anggota Tim Penyusun

0,5



0,5



0,5



0,5



0,5



0,5



0,5



0,5



0,5

91SK Susunan Panitia Berdoa Sebelum dan Sesudah Kuliah Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Bendahara 1,5

92SK Susunan Panitia Musyawarah Demisioner Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Koordinator Sie.

PUBDEKDOK1

93 SK Susunan Panitia Demisioner Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Koordinator Sie.

PUBDEKDOK1

94SK susunan Panitia Pembekalan Pengurus Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Anggota Sie. PERLENGKAPAN 0,5

95SK Susunan Panitia Tim Banjari Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA Pada Acara Perayaan Isra’ Mi’raj di YPAC

Koordinator Sie. PERELENGKAPAN 1

96SK Susunan Panitia Tim Banjari Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA Pada Acara Pelepasan Dokter Baru


97SK Susunan Panitia Latihan Tim Banjari 1 Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA










102 SK Susunan Panitia Latihan Tim Banjari 6 Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Koordinator Sie. PERELENGKAPAN

1










Koordinator Sie. PERELENGKAPAN

1



109 SK Susunan Panitia Istighosah Ke 1 Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Koordinator Sie. Perlengkapan 1








Koordinator Sie. Perlengkapan

1









118

SK Susunan Panitia Bazar Aspirin II (Annual Spiritual and Training II) Divisi Dana dan Usaha Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Angota Sie Acara 0,5

119

SK Susunan Panitia Bazar Workshop Perawatan Jenazah Penyakit menular Divisi Dana dan Usaha Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Anggota Sie Acara 0,5

120SK Susunan Panitia Bazar AAF (Annual Art Festival) Divisi Dana dan Usaha Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Anggota Sie Acara 0,5

121 SK Susunan Panitia Pengajian ke 1 Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Bendahara 1,5

122 SK Susunan Panitia Annual Spiritual and Training 2

Koordinator Sie. PUBDEKDOK 1

123SK Susunan Panitia “SMS Tausiyah 1” Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Anggota 0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5

130 SK Susunan Panitia “SMS Tausiyah 8” Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Anggota0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5

133SK Susunan Panitia “Syiar melalui Jaringan Sosial 1” Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Anggota 0,5

134 SK Susunan Panitia “Syiar melalui Jaringan Sosial 2” Lembaga Pecinta Islam dan Sains (LPIS) FK UNISMA

Anggota0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5


Anggota 0,5

143 SK Susunan Panitia DIKLATSAR V Anggota Sie. PUBDEKDOK

0,5

144

Piagam Penghargaan JUARA UMUM Beregu CABOR Badminton Ganda Putra Pada “5th Annual Art Festival & GENOM Fakultas Kedokteran Unisversitas Islam Malang “

Juara Umum Beregu Cabor

Badminton2

145

Piagam Penghargaan JUARA II CABOR Badminton Tunggal Putra Pada “5th Annual Art Festival & GENOM Fakultas Kedokteran Unisversitas Islam Malang “

Juara II Tunggal Putra

1,5

146

Piagam Penghargaan JUARA I Ganda Putra CABOR Badminton Ganda Putra Pada “5th Annual Art Festival & GENOM Fakultas Kedokteran Unisversitas Islam Malang “

Juara I Ganda Putra

2

147Surat Tugas Baksos Pengobatan Massal di Lowok Permanu, Pakisaji, Kabupaten Malang, Minggu tanggal 24 Juni 2012

Anggota 1

JUMLAH 130,5

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa dokumen-dokuman tersebut benar, sekiranya ditemukan bukti bahwa tidak benar, saya bersedia menerima sanksi.

Malang, 7 Januari 2014

Mengetahui

Dekan Fakultas Kedokteran Hormat Saya,

Universitas Islam Malang

( dr. H.R.M. Hardadi Airlangga, Sp.PD ) (Dimaz Anugerah Ilaahi)

form kkn dimaz

Documents