form kipem.xls

68
PROVINSI : : JAWA BARAT KABUPATEN / KOTA : : KARAWANG KECAMATAN : : KARAWANG TIMUR DESA / KELURAHAN : : MARGASARI PERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA 1 Nama / Tempat Tgl. Lahir Pemo MIMIN LASMINI / CIREBON, 10-28-1978 2 NIK Pemohon 3 2 7 1 0 6 5 0 0 8 7 2 0 0 0 7 3 Nomor Kartu Keluar 4 Status Kawin 2 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati 5 Agama 1 1 Islam 3 Katolik 5 Budha 2 Kristen 4 Hindu 6 Khonghucu 6 Alamat Asal Pemoho Jln.BARU KUKUPU NO.34 RT. 0 0 2 RW a, Desa / Keluraha Cibadak c. Kab/Kota Bogor b, Kecamatan Tanah Sareal d. Provinsi Jawa Ba 7 Alasan Tinggal Sementara 4 1. Bekerja / Mencari Pekerjaan 3. Sekolah / Pendidikan 2. Berdagang 4. Lainnya /sebukan) .. 8 Alamat yang dituju Jln.TAMELANG BARAT RT. 0 2 1 RW Kode Pos 4 1 3 7 1 Telepon 9 Nama Orang Tua/Wali Keluarga Dekat 10 Alamat Orang Tua/Wali Keluarga Dekat Jln. RT. RW a. Desa / Keluraha c. Kab/Kota b, Kecamatan d. Provinsi Kode Pos Telepon 11 Nama Penjamin di Alamat Baru WAHYUDI / BEKASI , 07-03-1976 12 NIK Penjamin 3 2 1 5 2 6 0 7 0 3 7 6 0 0 0 5 13. Alamat Penjamin Jln.Perum Buana Taman Sari Blok E./205 RT. 0 3 2 RW a. Desa / Keluraha Margasari c. Kab/Kota Karawan b, Kecamatan Karawang Timur d. Provinsi Jawa Ba Kode Pos 4 1 3 7 1 Telepon Disetujui oleh : Diketahui oleh : Karawang, 27 Okto Camat Kep.Desa/Lurah Pemohon No. .................., tgl. ........ No. 475 / / tgl, 27-10-2014 ( ................................... ( KIKI SAKRI) ( MIMIN LASMINI NIP. NIP. 19661204 200801 1 002 F-1.

Upload: eko-suswanto

Post on 11-Nov-2015

282 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

MIMINPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonMIMIN LASMINI / CIREBON, 10-28-19782NIK Pemohon32710650087200073Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.BARU KUKUPU NO.34RT.002RW005a, Desa / KelurahanCibadakc.Kab/KotaBogorb, KecamatanTanah Sareald.ProvinsiJawa Barat7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.TAMELANG BARATRT.021RW005Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruWAHYUDI / BEKASI , 07-03-197612NIK Penjamin321526070376000513.Alamat PenjaminJln.Perum Buana Taman Sari Blok E./205RT.032RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode Pos41371TeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 27 Oktober 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / / tgl, 27-10-2014( ............................................. )( KIKI SAKRI)( MIMIN LASMINI )NIP.NIP. 19661204 200801 1 002Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

kipem ROMLIPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonROMLI SUTIAWAN / BOGOR, 30-04-19692NIK Pemohon32710630046900013Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.BARU KUKUPU NO.34RT.002RW005a, Desa / KelurahanCibadakc.Kab/KotaBogorb, KecamatanTanah Sareald.ProvinsiJawa Barat7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.TAMELANG BARATRT.021RW005Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruWAHYUDI / BEKASI, 07-03-197612NIK Penjamin321526070376000513.Alamat PenjaminJln.Perum Buana Taman Sari Blok E./205RT.032RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode Pos41371TeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 27 Oktober 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / / tgl, 27-10-2014( ............................................. )( KIKI SAKRI)( ROMLI SUTIAWAN )NIP.NIP. 19661204 200801 1 002Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

kipem nurhayatiPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonNANANG DWI AROFIQ / BANTUL, 23-06-19952NIK Pemohon34021723069500013Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin11Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.KEPUHANRT.011RW000a, Desa / KelurahanARGOREJOc.Kab/KotaBANTULb, KecamatanSEDAYUd.ProvinsiYOGYAKARTA7Alasan Tinggal Sementara11. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.TAMELANG BARATRT.021RW005Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruJUMANAH / BANTUL, 19-04-195912NIK Penjamin321526590459000113.Alamat PenjaminJln.TAMELANG BARATRT.021RW005a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode Pos41371TeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 24 Oktober 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / / tgl, 24-10-2014( ............................................. )( KIKI SAKRI)( NANANG DWI AROFIQ )NIP.NIP. 19661204 200801 1 002Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

kipem SlametPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonSLAMET / JAKARTA, 03-05-19732NIK Pemohon31720403057300213Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.Kp. RENGASRT.006RW005a, Desa / KelurahanSEMPER BARATc.Kab/KotaJAKARTA UTARAb, KecamatanCILINCINGd.ProvinsiDKI JAKARTA7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Bumi Margasari Permai Blok A No.7RT.016RW004Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruKARSA12NIK Penjamin321526060773000313.Alamat PenjaminJln.Maja TimurRT.016RW004a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 27 Oktober 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 27-10, 2014( ............................................. )( ............................................. )( SLAMET )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

kipem dennisPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonDENNIS KUSUMA / BANDUNG, 20-12-19722NIK Pemohon21010720127200113Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.Perum Telaga Surya Regency Blok B No18RT.002RW003a, Desa / KelurahanTANJUNGUBAN UTARAc.Kab/KotaBINTANb, KecamatanBINTAN UTARAd.ProvinsiRIAU7Alasan Tinggal Sementara11. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Bumi Margasari Permai Blok A NoRT.016RW004Kode PosTelepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruKARSA12NIK Penjamin321526060773000313.Alamat PenjaminJln.Maja TimurRT.016RW004a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 28 Agustus 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 28-08, 2014( ............................................. )( ............................................. )( DENNIS KUSUMA )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

ESTU SONDJAYAPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonESTU SONDJAYA / PURWOREJO, 28-06-19922NIK Pemohon33060828069200043Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.Tanjung RejoRT.003RW001a, Desa / KelurahanTanjung Rejoc.Kab/KotaPurworejob, KecamatanBayand.ProvinsiJawa Tengah7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Buana Taman Sari Blok F5/ No. 21RT.032RW003Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruWAHYUDI12NIK Penjamin330608280692000213.Alamat PenjaminJln.Perum Buana Taman Sari Blok F5/ No. 21RT.032RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 21 November 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 21-11, 2014( ............................................. )( ............................................. )( ESTU SONDJAYA )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

JUWANDIPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonJUWANDI / PURBALINGGA, 12-02-19882NIK Pemohon33030112028800053Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.PelumutanRT.005RW002a, Desa / KelurahanPelumutanc.Kab/KotaPurworejob, KecamatanKemangkond.ProvinsiJawa Tengah7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Buana Taman Sari Blok F5/ No. 20RT.032RW003Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruWAHYUDI12NIK Penjamin330608280692000213.Alamat PenjaminJln.Perum Buana Taman Sari Blok F5/ No. 21RT.032RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 21 November 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 21-11, 2014( ............................................. )( ............................................. )( JUWANDI )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

SARMA WIJAYAPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonSARMA WIJAYA / BEKASI, 04-03-198032NIK Pemohon32150304038000053Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.KARABA INDAH Blok N/49RT.004RW010a, Desa / KelurahanWADASc.Kab/KotaKARAWANGb, KecamatanTELUK JAMBE TIMURd.ProvinsiJAWA BARAT7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Bumi Margasari Permai Blok A No.11RT.016RW004Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruKARSA12NIK Penjamin321526060773000313.Alamat PenjaminJln.Maja TimurRT.016RW004a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 24 November 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 24-11, 2014( ............................................. )( ............................................. )( SARMA WIJAYA )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

AHMAD SYUKRONPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonAHMAD SYUKRON AWALUDIN / TEGAL, 23-03-19902NIK Pemohon33280923039000053Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.DERMASANDIRT.002RW001a, Desa / KelurahanDERMASANDIc.Kab/KotaTEGALb, KecamatanPANGKAHd.ProvinsiJawa Tengah7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Buana Taman Sari BlokRT.031RW003Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruSAEPUDIN12NIK Penjamin321526160986000313.Alamat PenjaminJln.Perum Buana Taman Sari BlokRT.031RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 24 November 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 21-11, 2014( ............................................. )( ............................................. )( AHMAD SYUKRON AWALUDIN )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

SURATNOPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonSURATNO / PEKALONGAN, 10-03-19902NIK Pemohon33260810039000023Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.DUKUH KRANDONRT.013RW005a, Desa / KelurahanWONOREJOc.Kab/KotaPEKALONGANb, KecamatanKAJENd.ProvinsiJAWA TENGAH7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Buana Taman Sari Blok C No. 121RT.030RW003Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruEKO SUSWANTO12NIK Penjamin321526080478000513.Alamat PenjaminJln.Tamelang BaratRT.021RW005a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 25 November 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 25-11, 2014( ............................................. )( ............................................. )( SURATNO )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

SIGIT JULIARTOPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonSIGIT JULIARTO / CILACAP, 18-07-19892NIK Pemohon33011418078900023Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.Jl. KY. NAWAWIRT.003RW003a, Desa / KelurahanPADNGSARIc.Kab/KotaCILACAPb, KecamatanMAJENANGd.ProvinsiJAWA TENGAH7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Buana Taman Sari Blok F3. No. 33RT.031RW003Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruSAEPUDIN12NIK Penjamin321526160986000313.Alamat PenjaminJln.Perum Buana Taman Sari Blok E.101RT.031RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 26 November 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 26-11, 2014( ............................................. )( ............................................. )( SIGIT JULIARTO )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

SLAMET BUDIARTOPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonSLAMET BUDIARTO / TEGAL, 20-05-19892NIK Pemohon33281520058900053Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.MEJASEM TIMURRT.004RW006a, Desa / KelurahanMEJASEM TIMURc.Kab/KotaTEGALb, KecamatanKRAMATd.ProvinsiJAWA TENGAH7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Buana Taman Sari Blok C. No. 52RT.030RW003Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruMARYADI12NIK Penjamin327501081082002513.Alamat PenjaminJln.Perum Buana Taman Sari Blok C.16RT.030RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 27 November 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 26-11, 2014( ............................................. )( ............................................. )( SLAMET BUDIARTO )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

AHMAD MUHTAMILPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonAHMAD MUHTAMIL / CIAMIS, 30-12-198592NIK Pemohon32071730128500013Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.JAMBANRT.015RW003a, Desa / KelurahanSIDAHARJAc.Kab/KotaCIAMISb, KecamatanLAKBOKd.ProvinsiJAWA BARAT7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Buana Taman Sari Blok E. No. 18RT.033RW003Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruWAHYU MURDAN / KARAWANG, 15-07-197912NIK Penjamin13.Alamat PenjaminJln.Perum Buana Taman Sari Blok F.16RT.033RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 05 Desember 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 05-12, 2014( ............................................. )( ............................................. )( AHMAD MUHTAMIL )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

SERGIOPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonSERGIO RINALDHI / JAKARTA, 02-06-19902NIK Pemohon32122302069000063Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.Jl. Raya KopyahRT.006RW004a, Desa / KelurahanKOPYAHc.Kab/KotaINDRAMAYUb, KecamatanANJATANd.ProvinsiJAWA BARAT7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.Perum Buana Taman Sari Blok F.5 No. 4RT.031RW003Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruEKO SUSWANTO12NIK Penjamin321526080478000813.Alamat PenjaminJln.Tamelang BaratRT.021RW005a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 08 Desember 2014CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 08-12, 2014( ............................................. )( ............................................. )( SERGIO RINALDHI )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

YANTOPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonYANTO KUSYANTO / KARAWANG, 05-05-19872NIK Pemohon36720405058700083Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.JL. SUNAN BONANG LINK. PAGEBANGANRT.002RW003a, Desa / KelurahanKUBANGSARIc.Kab/KotaCILEGONb, KecamatanCIWANDANd.ProvinsiBANTEN7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.TAMELANG BARATRT.021RW005Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruEKO SUSWANTO / KARAWANG, 08-04-197812NIK Penjamin321526080478000513.Alamat PenjaminJln.TAMELANG BARATRT.021RW005a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 11 Maret 2015CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 11-03- 2015( ............................................. )( KIKI SAKRI )( YANTO KUSYANTO )NIP.NIP. 19661204 200801 1 002Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

INDRI YUNIAWATIPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonINDRI YUNIAWATI NUR RAHAYU / KARAWANG, 30-O6-19932NIK Pemohon33170470069100023Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.SUMBER MULYORT.001RW002a, Desa / KelurahanSUMBER MULYOc.Kab/KotaREMBANGb, KecamatanSALEd.ProvinsiJAWA TENGAH7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.TAMELANG BARATRT.022RW005Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruARSIN / KARAWANG, 30-06-196612NIK Penjamin321526300666000113.Alamat PenjaminJln.TAMELANG BARATRT.022RW005a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 06 Pebruari 2015CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 06-02- 2015( ............................................. )( ............................................. )( INDRI YUNIAWATI NUR RAHAYU )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

RIZKIPUTRAPROVINSI::JAWA BARATKABUPATEN / KOTA::KARAWANGKECAMATAN::KARAWANG TIMURDESA / KELURAHAN::MARGASARIPERMOHONAN TINGGAL SEMENTARA1Nama / Tempat Tgl. Lahir PemohonBUDIYANA2NIK Pemohon32013325087900033Nomor Kartu Keluarga4Status Kawin21Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai Mati5Agama11Islam3Katolik5Budha2Kristen4Hindu6Khonghucu6Alamat Asal PemohonJln.KP. KARIHILRT.004RW001a, Desa / KelurahanKARIHIL CISEENGc.Kab/KotaBOGORb, KecamatanBEKASI BARATd.ProvinsiJAWA BARAT7Alasan Tinggal Sementara41. Bekerja / Mencari Pekerjaan3. Sekolah / Pendidikan (diluar kedinasan)2. Berdagang4. Lainnya /sebukan) ..................8Alamat yang ditujuJln.PERUM BUANA TAMAN SARI BLOK. F.26RT.033RW003Kode Pos41371Telepon9Nama Orang Tua/WaliKeluarga Dekat10Alamat Orang Tua/WaliKeluarga DekatKeluarga DekatJln.RT.RWa. Desa / Kelurahanc.Kab/Kotab, Kecamatand.ProvinsiKode PosTelepon11Nama Penjamin di Alamat BaruWAHYU MURDANI / KARAWANG, 15-07-197912NIK Penjamin321526150779001113.Alamat PenjaminJln.PERUM BUANA TAMAN SARI BLOK. F.69RT.013RW003a. Desa / KelurahanMargasaric.Kab/KotaKarawangb, KecamatanKarawang Timurd.ProvinsiJawa BaratKode PosTeleponDisetujui oleh :Diketahui oleh :Karawang, 22 Januari 2015CamatKep.Desa/LurahPemohonNo. .................., tgl. ................., 20......No. 475 / /Ds tgl, 22-1- 2015( ............................................. )( ............................................. )( BUDIYANA )NIP.NIP.Keterangan :* Formulir ini digunakan bagi WNI yang bermaksudtinggal sementara diluar domisili tetap secara berturut turut -turut lebih dari 90 (sembilan puluh ) hari hingga 1 (satu)tahun.* Formulir ini digunakan pula untuk permohonanperpanjangan surat Keterangan Tinggal Sementara.

F-1.12

Sheet3