form k3 kebakaran

Upload: khoizin-khz

Post on 08-Mar-2016

327 views

Category:

Documents


14 download

DESCRIPTION

K3 Kebakaran

TRANSCRIPT

Bentuk 65-K

PERMOHONAN PENGESAHAN/SERTIFIKASIINSTALASI PROTEKSI KEBAKARANNo : ........................................

Berdasarkan Undang-Undang No.1 Tahun 1970 dan Instruksi Menteri No. Inst 11/M/BW/1997, dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan Sertifikasi Pemasangan Instalasi Proteksi Kebakaran.

PemohonNama: ....................................................................................................Jabatan: ....................................................................................................Instansi/Perusahaan: ....................................................................................................Alamat: .................................................................................................... Telp : ....................................Fax : .................................Data UmumNama Gedung Bangunan: ....................................................................................................Jenis Usaha/Kegiatan: .................................................................................................... Alamat: .................................................................................................... Telp : ....................................Fax : .................................Pemilik: ....................................................................................................Pengelola: ....................................................................................................Nama Pengurus: ....................................................................................................Jenis Instalasi: ( ) Instalasi Alarm;( ) Instalasi Hydran;( ) Instalasi Springkler;( ) Instalasi Khusus *) Sebutkan!Konsultan: ....................................................................................................Alamat: .................................................................................................... Telp : ....................................Fax : .................................Instalator: ....................................................................................................Alamat: .................................................................................................... Telp : ....................................Fax : .................................Keterangan: Data teknik, gambar dan perencanaan terlampir.

............................. , ...........................Pemohon,

..................................

Kepada Yth :Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Sosial Kab. SlemanUp. Kepala Bidang Tenaga Kerja

Bentuk 66-K

No.:Tgl.:LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN SARANA PROTEKSI KEBAKARANKLUI :

I. DATA UMUM1. Nama Gedung/Bangunan: ..............................................................................2. Alamat: .............................................................................. ..............................................................................3. Penggunaan bangunan: ..............................................................................4. Pemilik: ..............................................................................5. Pengelola: ..............................................................................6. Nama pengurus: ..............................................................................

II. DATA BANGUNAN1. Luas lahan: .................m22. Luas bangunan: .................m23. Konstruksi bangunan: .............................................................................. Struktur utama: .............................................................................. Struktur lantai: .............................................................................. Dinding Luar: .............................................................................. Dinding dalam (penyekat): .............................................................................. Rangka plapond: .............................................................................. Penutup plapond: .............................................................................. Rangka atap: .............................................................................. Penutup atap: ..............................................................................4. Tinggi bangunan: .................meter5. Jumlah lantai: .................6. Jumlah luas lantai: .................m27. Dibangun tahun: .................

8. Perlengkapan proteksi kebakaran8.1 ( ) Alat Pemadam Api Ringan8.2 ( ) Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik8.3 ( ) Instalasi Hydrant8.4 ( ) Instalasi Springkler8.5 ( ) Instalasi Khusus *) ...............................................................................8.6 ( ) Sarana Evakuasi

Catatan *)

Bentuk 66.K (A)

SPESIFIKASI TEKNIK INSTALASI ALARMKEBAKARAN OTOMATIK

No.PeralatanMerk/ModelJumlahStatusKeterangan

1.Panel control

2.Announciator

3.Detektor panas

4.Detektor asap

5.Detektor nyala

6.Detektor gas

7.Tombol manual

8.Alarm bell

9.Sinyal lampu alarm

Catatan *)

DATA PEMASANGAN INSTALASI ALARM

LokasiNo. ZoneDetektorTPMFl.Sw.AlarmSTATUS *)

RORFixedSmokeBellLamp

(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)

HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIANINSTALASI ALARM

No.Pemeriksaan/PengujianHasilSyarat-syarat

1.Fungsi kerja panel

2.Test Alarm

3.Test Foult

4.Interkoneksi

Diperiksa TanggalPelaksanaTanda tangan

Bentuk 66 K (HY)

SPESIFIKASI INSTALASI PEMADAM OTOMATIKNo.LokasiVolume Ruang (M*)Media PemadamAplikasi Sistem

Jenis mediaJumlahDeteksi single/cross zonePemadam total flooding/local protection

HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

Diperiksa olehPelaksanaTanda Tangan

Bentuk 66 K (GC)

SPESIFIKASI PEMASANGAN INSTALASI HYDRANNo.PerihalSpesifikasiStatusKeterangan

1.Sumber air baku

2.Ground Reservoar

3.Tangki Gravitasi

4.Siamese Connection

5.Pompa PacuQ:US GPM

H :Meter

Start Oto:kg/cm2

Stop Oto:kg.cm2

6.Pompa UtamaQ:

H :

Start Oto:

Stop Manual:

7.Pompa CadanganQ:US GPM

H :Meter

Start Oto:kg/cm2

Stop Manual:

8.Priming Tank

9.Bejana AnginKapasitas:Liter

P. Kerja:kg/cm2

P. Uji :kg/cm2

10.Pressure Relieve Valve

11.Test Valve

12.Indikator Listrik Terbuka

13.Pipa Hisap

14.Pipa Penyalur Utama

15.Pipa Tegak

16.Hydran Pilar / Hydrant Halaman

17.Hydran Gedung

18.Hose Rell

Catatan *)

HASIL PERCOBAAN UNIT POMPANo.PompaStartStopKeterangan

1.Pompa PacuOtomatic/ManualOtomatic/Manual

..... kg/cm2..... kg/cm2

2.Pompa UtamaOtomatic/ManualOtomatic/Manual

..... kg/cm2..... kg/cm2

3.Pompa CadanganOtomatic/ManualOtomatic/Manual

..... kg/cm2..... kg/cm2

4.Pompa DieselOtomatic/ManualOtomatic/Manual

..... kg/cm2..... kg/cm2

HASIL PERCOBAAN OPERASIONAL HYDRANNo.PercobaanTekananStatusKeterangan

1.Stand by

2.1 titik hydran

3.2 titik hydran

4.3 titik hydran

Diperiksa olehPelaksanaTanda Tangan

Bentuk FS-04.SP

SPESIFIKASI PEMASANGAN INSTALASI SPRINGKLERNo.PerihalSpesifikasiStatusKeterangan

1.Sumber air baku

2.Ground Reservoar

3.Tangki Gravitasi

4.Siamese Connection

5.Pompa PacuQ:US GPM

H :Meter

Start Oto:kg/cm2

Stop Oto:kg.cm2

6.Pompa UtamaQ:

H :

Start Oto:

Stop Manual:

7.Pompa CadanganQ:US GPM

H :Meter

Start Oto:kg/cm2

Stop Manual:

8.Priming TankKapasitas:Liter

P. Kerja:kg/cm2

P. Uji :kg/cm2

9.Bejana Angin

10.Pressure Relieve Valve

11.Test Valve

12.Indikator Listrik Terbuka

13.Alarm Gong

14.Pipa Hisap

15.Pipa Penyalur Utama

16.Pipa Tegak

17.Pipa Pembagi Utama

18.Pipa Cabang

19.Flow Swicth

20.Kepala Springkler

Catatan *)

HASIL PERCOBAAN UNIT POMPANo.PompaStartStopKeterangan

1.Pompa PacuOtomatic/ManualOtomatic/Manual

..... kg/cm2..... kg/cm2

2.Pompa UtamaOtomatic/ManualOtomatic/Manual

..... kg/cm2..... kg/cm2

3.Pompa CadanganOtomatic/ManualOtomatic/Manual

..... kg/cm2..... kg/cm2

4.Pompa DieselOtomatic/ManualOtomatic/Manual

..... kg/cm2..... kg/cm2

HASIL PERCOBAAN DRAIN TEST TIAP PIPA CABANGNo.LokasiStatusKeterangan

AliranIndikator

1.

2.

3.

Diperiksa olehPelaksanaTanda Tangan

HASIL PERCOBAAN UNIT POMPANo.PompaStartStopKeterangan

1.Pompa PacuOtomatic/ManualOtomatic/Manual

..... kg/cm2..... kg/cm2

2.Pompa UtamaOtomatic/ManualOtomatic/Manual

..... kg/cm2..... kg/cm2

3.Pompa CadanganOtomatic/ManualOtomatic/Manual

..... kg/cm2..... kg/cm2

HASIL PERCOBAAN DRAIN TEST TIAP PIPA CABANGNo.LokasiStatusKeterangan

AliranIndikator

1.

2.

3.

3. Temuan dan SaranNo.Perihal / LokasiKondisi / TemuanS a r a n

Demikian hasil pemeriksaan sarana proteksi kebakaran, untuk bahan pertimbangan lebih lanjut.

Diperiksa olehPelaksanaTanda Tangan