form is rumah sehat & sab 2013 komplet

FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT & SARANA AIR BERSIHI. KETERANGAN UMUM

1. Tanggal kunjungan : ..........................................

2. Nama Kepala Keluarga : ..................................................................................................................................

3. Jumlah Jiwa : ..........................................Orang

4. Alamat Dusun : ............................................................... RT / RW : ....................../.........................

Desa : ...............................................................Kec. :.................................................

Jenis Sarana Air Bersih dimiliki : a. Sumur Gali b. PDAM c. Mata air Terlindung d. Mata Air Tidak Terlindung e. PAM Desa f. Sumur Pompa Tangan

II. KONDISI RUMAH : PERMANEN / SEMI PERMANEN / NON PERMANEN * Coret yang tidak sesuai

No Indikator Ada Sarana Tidak Ada Sarana No Indikator MS TMSMS TMS

1 Penyediaan air bersih 7 Pencahayaan 2 Jamban Keluarga 8 Lantai 3 Pembuangan air limbah 9 Ruang Tidur tidak lembab 4 Pembuangan sampah 10 Tidak Padat penghuni 5 Kandang terpisah dari rumah 11 Bebas Jentik 6 Ventilasi 12 Bebas Tikus

Keterangan : MS = Memenuhi Syarat / TMS = Tidak Memenuhi SyaratRumah Sehat : minimal memenuhi kriteria : 1. Akses Air Minum 2. Akses Jamban Sehat 3. Lantai 4. Ventilasi 5. Pencahayaan ( Kepmenkes No. 829/Menkes/SK/VII/1999 dan Permenkes No. 1077/PER/V/MENKES/2011 )

III. KUALITAS FISIK AIRNo Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak1 Air tidak berwarna 2 Air tidak berasa 3 Air tidak berbau

IV. DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SARANA AIR BERSIH ( Sumur Gali )No Diagnosa Khusus Ya : 1 Tidak : 0

1 Apakah ada peresapan jamban pada radius 10 m sekitar sumur ?2 Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 10 m sekitar sumur (misal : kotoran hewan, sampah, genangan air)?3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur ?4 Apakah ada lantai semen sekeliling sumur mempunyai radius kurang dari 1 m ?5 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada ?6 Apakah ada atau sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen di sekeliling sumur ?7 Apakah ada keretakan pada lantai semen sekeliling pompa/sumur (SAB) ?8 Apakah timba & tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran air ?

(jika tidak ada timba / sumur dipasang pompa, maka diisi pilihan ”Tidak”)9 Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes ke dalam sumur ?10 Apakah dinding sumur sepanjang 3 m dari permukaan tanah tidak diplester cukup kuat ?

JumlahSKOR RESIKO PENCEMARAN

9 - 10 : Amat Tinggi (AT) 6 - 8 : Tinggi ( T ) 3 - 5 : Sedang ( S ) 0 - 2 : Rendah ( R )Skor Resiko Pencemaran = Tingkat Resiko =



2. Nama Kepala Keluarga : ..................................................................................................................................

3. Jumlah Jiwa : ..........................................Orang


Desa : ...............................................................Kec. :.................................................

Jenis Sarana Air Bersih dimiliki : a. Sumur Gali b. PDAM c. Mata air Terlindung d. Mata Air Tidak Terlindung e. PAM Desa f. Sumur Pompa Tangan

II. KONDISI RUMAH : PERMANEN / SEMI PERMANEN / NON PERMANEN * Coret yang tidak sesuai

No Indikator Ada Sarana Tidak Ada Sarana No Indikator MS TMSMS TMS

1 Penyediaan air bersih 7 Pencahayaan 2 Jamban Keluarga 8 Lantai 3 Pembuangan air limbah 9 Ruang Tidur tidak lembab 4 Pembuangan sampah 10 Tidak Padat penghuni 5 Kandang terpisah dari rumah 11 Bebas Jentik 6 Ventilasi 12 Bebas Tikus

Keterangan : MS = Memenuhi Syarat / TMS = Tidak Memenuhi SyaratRumah Sehat : minimal memenuhi kriteria : 1. Akses Air Minum 2. Akses Jamban Sehat 3. Lantai 4. Ventilasi 5. Pencahayaan ( Kepmenkes No. 829/Menkes/SK/VII/1999 dan Permenkes No. 1077/PER/V/MENKES/2011 )

III. KUALITAS FISIK AIRNo Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak1 Air tidak berwarna 2 Air tidak berasa 3 Air tidak berbau

IV. DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SARANA AIR BERSIH ( Sumur Gali )No Diagnosa Khusus Ya : 1 Tidak : 0

1 Apakah ada peresapan jamban pada radius 10 m sekitar sumur ?2 Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 10 m sekitar sumur (misal : kotoran hewan, sampah, genangan air)?3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur ?4 Apakah ada lantai semen sekeliling sumur mempunyai radius kurang dari 1 m ?5 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada ?6 Apakah ada atau sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen di sekeliling sumur ?7 Apakah ada keretakan pada lantai semen sekeliling pompa/sumur (SAB) ?8 Apakah timba & tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran air ?



9 - 10 : Amat Tinggi (AT) 6 - 8 : Tinggi ( T ) 3 - 5 : Sedang ( S ) 0 - 2 : Rendah ( R )Skor Resiko Pencemaran = Tingkat Resiko =

FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH (SUMUR GALI)

I. KETERANGAN UMUM


2. Nama Pemilik Sumur : ..................................................................................................................................

3. Jumlah KK Pemakai : ......................................... KK

4. Jumlah Jiwa Pemakai : ..........................................Orang


Desa : ...............................................................Kec. :.................................................

II. KUALITAS FISIK AIRNo Indikator Ya Tidak SKOR KUALITAS FIFIK AIR1 Air Tidak Keruh Skor Ya : 4 ( M S ) Skor Ya : < 4 ( TM S ) 2 Air tidak berwarna3 Air tidak berasa4 Air tidak berbau

III. DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SARANA AIR BERSIH ( Sumur Gali )No Diagnosa Khusus Ya : 1 Tidak : 0

1 Apakah ada peresapan jamban pada radius 10 m sekitar sumur ?

2 Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 10 m sekitar sumur (misal : kotoran hewan, sampah, genangan air)?

3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur ?

4 Apakah ada lantai semen sekeliling sumur mempunyai radius kurang dari 1 m ?

5 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada ?

6 Apakah ada atau sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen di sekeliling sumur ?

7 Apakah ada keretakan pada lantai semen sekeliling pompa/sumur (SAB) ?

8 Apakah timba & tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran air ?

(jika tidak ada timba / sumur dipasang pompa, maka diisi pilihan ”Tidak”)

9 Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes ke dalam sumur ?

10 Apakah dinding sumur sepanjang 3 m dari permukaan tanah tidak diplester cukup kuat ?

Jumlah

SKOR RESIKO PENCEMARAN 9 - 10 : Amat Tinggi (AT) 3 - 5 : Sedang ( S ) 6 - 8 : Tinggi ( T ) 0 - 2 : Rendah ( R )Skor Resiko Pencemaran : Tingkat Resiko : :

FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH (SUMUR GALI)

I. KETERANGAN UMUM


7. Nama Pemilik Sumur : ..................................................................................................................................

8. Jumlah KK Pemakai : ......................................... KK

9. Jumlah Jiwa Pemakai : ..........................................Orang


Desa : ...............................................................Kec. :.................................................

II. KUALITAS FISIK AIRNo Indikator Ya Tidak SKOR KUALITAS FIFIK AIR1 Air Tidak Keruh Skor Ya : 4 ( M S ) Skor Ya : < 4 ( TM S ) 2 Air tidak berwarna3 Air tidak berasa4 Air tidak berbau

III. DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SARANA AIR BERSIH ( Sumur Gali )No Diagnosa Khusus Ya : 1 Tidak : 0

1 Apakah ada peresapan jamban pada radius 10 m sekitar sumur ?

2 Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 10 m sekitar sumur (misal : kotoran hewan, sampah, genangan air)?

3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur ?

4 Apakah ada lantai semen sekeliling sumur mempunyai radius kurang dari 1 m ?

5 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada ?

6 Apakah ada atau sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen di sekeliling sumur ?

7 Apakah ada keretakan pada lantai semen sekeliling pompa/sumur (SAB) ?

8 Apakah timba & tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran air ?

(jika tidak ada timba / sumur dipasang pompa, maka diisi pilihan ”Tidak”)

9 Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes ke dalam sumur ?

10 Apakah dinding sumur sepanjang 3 m dari permukaan tanah tidak diplester cukup kuat ?

Jumlah

SKOR RESIKO PENCEMARAN 9 - 10 : Amat Tinggi (AT) 3 - 5 : Sedang ( S ) 6 - 8 : Tinggi ( T ) 0 - 2 : Rendah ( R )Skor Resiko Pencemaran : Tingkat Resiko : :


1. Tanggal kunjungan : ...........................................

2. Nama Kepala Keluarga : ...............................................................................................................

3. Jumlah Jiwa : ...................Orang

4. Alamat :

Dusun : ............................................................... RT / RW : .............../..............

Desa : ................................................................................................................

II. KONDISI RUMAH : PERMANEN / SEMI PERMANEN / NON PERMANEN * Coret yang tidak sesuaiNo Indikator MS TMS No Indikator MS TMS1 Pencahayaan 7 Jamban2 Ventilasi 8 Ruang Tidur tidak lembab3 Penyediaan air bersih 9 Tidak Padat penghuni4 Pembuangan air limbah 10 Pekarangan dimanfaatkan5 Pembuangan sampah 11 Kandang terpisah dari rumah6 Bebas Jentik 12 Bebas Tikus

III. DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SARANA AIR BERSIH ( Sumur Gali )

No Diagnosa Khusus Ya : 1 Tidak : 01 Apakah ada peresapan jamban pada radius 10 m sekitar sumur ?2 Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 10 m sekitar sumur (misal : kotoran hewan, sampah, genangan air)?3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur ?4 Apakah ada lantai semen sekeliling sumur mempunyai radius kurang dari 1 m ?5 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada ?6 Apakah ada atau sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen di sekeliling sumur ?7 Apakah ada keretakan pada lantai semen sekeliling pompa/sumur (SAB) ?8 Apakah timba & tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran air ?



9 - 10 : Amat Tinggi (AT) 3 - 5 : Sedang ( S ) 6 - 8 : Tinggi ( T ) 0 - 2 : Rendah ( R )Skor Resiko Pencemaran : Tingkat Resiko : :

form is rumah sehat & sab 2013 komplet

Documents