PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATANDINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 MEUKEKJl Jln. Tapaktuan Blang Pidie Kode Pos 23754 Telp.(0656) 322355 E!ail " s!an#$#!eukek%&a'oo.(o! )e*site " s!an$!eukek.*esa*a.(o!SURAT PERNYATAAN SISWAYang bertandatangan dibawah ini !" Na#a leng$a% """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""&" Te#%at'tanggal lahir """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""(" Jeni) $ela#inLa$i la$i'Pere#%*an +,-" Aga#aI ) l a #." Diteri#a di $ela) """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""/" Na#a 0rang t*a """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1" Rang$ing Kela) I2 )#t %erta#a """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1" Pe$er3aan 0rang t*a """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""4" Aga#a 0rang t*a """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""5" Na#a wali """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!6" Pe$er3aan wali """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!!" H*b*ngan $el*arga dengan wali """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!&" Ala#at 0rang t*a'wali """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Dengan )*ngg*h7)*ngg*h dan %en*h $e)adaran MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA Bahwa )ela#a #en3adi )i)wa SMA Negeri ! #e*$e$8 )a9a ber3an3i !" A$an bela3ar dengan te$*n dan %en*h )e#angat&" A$an #en3aga na#a bai$ diri )endiri8 $el*arga dan )e$0lah(" Sangg*% #entaati dan #e#at*hi %ela$)anaan :i9ata#andala ter#a)*$ %a$aian )eraga#8 Se%at* Hita#;b*$an $*lit,8 $a0) $a$i warna %*tih8 $egiatan ar8 Malaria8 dan lain7lain,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!5" Ja)#ani @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@"a" Tinggi badan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@"b" Berat badan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@"D. Keterangan Pen'i'i(an&6" Pendidi$an )ebel*#n9a @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""a" L*l*)an dari )e$0lah @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""b" Tanggal dan n0#0r STTB @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@"">" La#a bela3ar @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""d" Rang$ing )ela#a Kela) I2 ; KLS ( ,!" S#e)ter ! C"""""""""""""""""""" &" S#e)ter& C""""""""""""""""""""""""""""""&!" Pindahan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""a" Dari )e$0lah @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""b" Ala)an %indah @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""&&" Diteri#a di )e$0lah ini @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""a" Di $ela)'%r0gra# @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""b" Pada tanggal @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""E. Keterangan Tentang A)a& Kan'*ng &(" Na#a a9ah @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""&-" Te#%at'tanggal lahir @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""&." Aga#a @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""&/" Kewarganegaraan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""&1" Pendidi$an tera$hir @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""&4" Pe$er3aan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""&5" Pengha)ilan %erb*lan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""(6" Ala#at r*#ah @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""(!" N0#0r HPA9ah @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""(&" Ma)ih hid*%'telah #eninggal d*nia @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""F. Keterangan Tentang I+* Kan'*ng ((" Na#a Ib* @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""(-" Te#%at'tanggal lahir @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""(." Aga#a @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""(/" Kewarganegaraan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""(1" Pendidi$an tera$hir @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""(4" Pe$er3aan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""(5" Pengha)ilan %erb*lan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""-6" Ala#at r*#ah @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""-!" N0#0r tele%h0n r*#ah'HP @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""-&" Ma)ih hid*%'telah #eninggal d*nia @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@""G. Keterangan Wa$i -(" Na#a :ali @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@--" Te#%at'tanggal lahir @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@-." Aga#a @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@-/" Kewarganegaraan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@-1 "Pendidi$an tera$hir @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@-4" Pe$er3aan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@-5" Pengha)ilan %erb*lan @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.6" Ala#at r*#ah @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.!" N0#0r HP :ali@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@H. Prestasi 'an Kege"aran Siswa .&" J*ara 9ang %ernah di raih dala# bidang