DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap A.Juliana

2 N I P 197503082015041001

3 Pangkat dan golongan ruang 3 B

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir Bogor / 8 Maret 1975

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 A g a m a Islam

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat rumah

a. Jalan Sei Sembakung Rt 5 No. 14

9 b. Kelurahan / Desa Mamburungan

10 c. Kecamatan Tarakan timur

11 d. Kabupaten / Kota Tarakan

12 e. Propinsi Kalimantan Utara

13 Keterangan badan

a. Tinggi ( cm ) 165

14 b. Berat badan (kg ) 55

15 c. Rambut Lurus

16 d. Bentuk muka Oval

17 e. Warna kulit Sawo Matang

18 f. Ciri-ciri khas -

19 g. Cacat tubuh -

20 Kegemaran ( Hobby ) Baca Buku, Travelling

*) Coret yang tidak perlu

2

Pas Photo 3 x 4

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No. Tingkat Nama Pendidikan JurusanSTTB/Tanda Lulus/Ijasah

TahunTempat

Nama Kepala Sekolah/Direkt

ur/ Dekan/Promot

or1 2 3 4 5 6 7

1 SD Al Atthasiyah - Lihat di ijazah Depok Lihat di ijazah

2 SLTP Daar El Qolam - Lihat di ijazah Tangerang Lihat di ijazah

3 SLTA La Tansa Mashiro A1 Lihat di ijazah Cipanas, Lebak

Lihat di ijazah

4 D I

5 D II

6 D III/ AKADEMI

7 D IV

8 S 1 Univ. Jayabaya Akuntansi Lihat di ijazah Jakarta Lihat di ijazah

9 S 2 Univ. Jayabaya Manajemen Lihat di ijazah Jaarta Lihat di ijazah

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi …………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No. Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn

Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan

Tahun

Tempat Keterangan

1 2 3 4 5 6

1 Pelatihan B. Inggris Lihat di ijazah Lihat di ijazah Malang

3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No. Pangkat

Gol.ruangPeng- gajian

Berlakuterhitungmulai tgl.

GajiPokok

Surat Keputusan Peraturanyang

dijadikan dasar

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 3 B Penata II

1 Maret 2010

1.725.900 Rektor 016.ac/116.11.1/SK/2010

22 Maret 2010

Peraturan Universitas

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No. Jabatan / PekerjaanMulaidan

Sampai

GolonganRuang

Penggajian

GajiPokok

Surat Keputusan

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8

1.

Dosen Tetap Universitas Borneo Tarakan

1 Maret 2010 3 B 1.725.900

4

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No. Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang

memberi1 2 3 4

Piagam Penghargaan No. 0844/PP/KDEI/VIII/2014 sebagai PAWASLU Luar Negeri.

15 Agustus 2014 Kantor Dagang Ekonomi Indonesia (KDEI) Taipei

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

Taipei/Taiwan

Hong Kong

Jepang

Korea Selatan

2013-sekarang

2014

2014

2014

3 Tahun

4 hari

4 hari

4 hari

Pemerintah Taiwan

Pemerintah Republik Indonesia.Pemerintah Republik Indonesia.Pemerintah Republik Indonesia.

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / SuamiNo. N a m a Tempat Lahir Tanggal

LahirTanggal Nikah Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

5

2. A n a k

No. N a m a Jenis kelamin

Tempat lahir

Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

No. N a m a Jenis Kelamin

Tanggal lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No. Nama Organisasi Kedudukandalam Organisasi

Dalam Th. s/d Th. Tempat Nama Pimpinan

Organisasi1 2 3 4 5 6

1.

2.

OSIS SMA La Tansa Mashiro

OSIS SMA La Tansa Mashiro

Ketua Divisi Komunkasi dan Informasi

Ketua Divisi Pengembangan Bahasa Arab dan Inggris

1991-1992

1992-1993

Cipanas Lebak

Cipanas Lebak

Abdurrazak

Abdurrazak

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No. Nama Organisasi Kedudukandalam Organisasi

Dalam Th. s/d Th. Tempat Nama Pimpinan

Organisasi1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5

3.4.

Himpunan Mahasiswa Islam

Koperasi Mahasiswa

HMI

Senat Fakultas Ekonomi

HMI

Anggota

Anggota Divisi SDMKetua Komisariat fakultas EkonomiKetua Harian

Ketua Koordinator Komisariat Fakultas

1994

1995

1995 – 19961996

1997-1998

Univ Jayabaya, Jakarta

Univ Jayabaya, JakartaUniv Jayabaya, JakartaUniv Jayabaya, Jakarta

Univ Jayabaya, Jakarta

Eko Supriyatno

Meidi Afriyandi

Amir Hamzah

Subhan Hadil

Irfan Gani

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawaiNo. Nama Organisasi Kedudukan

dalam OrganisasiDalam Th.

s/d Th.Tempat Nama Pimpinan

Organisasi1 2 3 4 5 6

1

3.

Ikatan Alumni Fakultas ekonomi Univ. Jayabaya

ANggota 2008 Jakarta Rijal

7

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No. Nama Keterangan Surat KeteranganPejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., …………………......................Yang membuat,

( ........................................ )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang

benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

8

KEPUTUSAN KEPALA BKNNOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat dan tanggal lahir :Agama :Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….Yang membuat pernyataan

……………………….

9