7/24/2019 Form a 1 Pengajuan Nisn Baru

1/2

Nama K ab /K ot a .N am a P rov in si .

Tanggal Pengajuan .

Alamat

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKANJl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270

Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243Laman : www.kemdiknas.go.id

Tingkat Nama Ibu Kandung

(Form A.1)

Tanggal Lahir(YYYY/MM/DD)

Tempat Lahir Nama SiswaNama SekolahNPSN L/P Agama

7/24/2019 Form a 1 Pengajuan Nisn Baru

2/2