forensic engineering 3

mardjono s. - itbmardjono s. - itb 11

ANALISIS KEGAGALAN DAN ANALISIS KEGAGALAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN INVESTIGASI KECELAKAAN

PESAWAT UDARAPESAWAT UDARAProf.Dr.ir.Mardjono SiswosuwarnoProf.Dr.ir.Mardjono Siswosuwarno

Fakultas Teknik Mesin dan Dirgantara – ITBFakultas Teknik Mesin dan Dirgantara – ITB

Symposium on Forensic SciencesSymposium on Forensic SciencesForum Komunikasi Ilmu-ilmu ForensicForum Komunikasi Ilmu-ilmu Forensic

Jakarta 16 JanuarJakarta 16 Januarii 2008 2008


1. PENDAHULUAN1. PENDAHULUANAnalisis Kegagalan (Failure Analysis):Analisis Kegagalan (Failure Analysis):

metoda yang efektif?metoda yang efektif?contoh kasus contoh kasus

Investigasi kecelakaan pesawat udara:Investigasi kecelakaan pesawat udara:prosedur Annex 13prosedur Annex 13 dari ICAO dari ICAO

teknik observasi di bidang engineeringteknik observasi di bidang engineering

factuals, analysis, conclusions (findings factuals, analysis, conclusions (findings & causes), safety recommendations& causes), safety recommendations


2. A2. ANALISIS KEGAGALANNALISIS KEGAGALAN (Failure Analysis)(Failure Analysis)

Sasaran Analisis Kegagalan adalah menjawab Sasaran Analisis Kegagalan adalah menjawab

3 (tiga) pertanyaan:3 (tiga) pertanyaan:

What happened?What happened?

How it happened?How it happened?

Why it happened?Why it happened?

Menentukan Faktor-faktor Penyebab (Causes / Menentukan Faktor-faktor Penyebab (Causes / contributing factors)contributing factors)

Mengusulkan Rekomendasi Keselamatan untuk Mengusulkan Rekomendasi Keselamatan untuk mencegah kejadian serupamencegah kejadian serupa


Forensic EngineeringForensic Engineering

Forensic Engineering dapat dikatakan (hampir) Forensic Engineering dapat dikatakan (hampir) identik dengan Failure Analysis. Metodanya identik dengan Failure Analysis. Metodanya praktis samapraktis sama

Perbedaannya adalah dalam “peruntukannya”:Perbedaannya adalah dalam “peruntukannya”:Failure Analysis untuk safety Failure Analysis untuk safety

recommendationrecommendationForensic Engineering untuk kaitan dengan Forensic Engineering untuk kaitan dengan pengadilanpengadilan

Forensic Engineering merupakan bagian dari Forensic Engineering merupakan bagian dari Failure AnalysisFailure Analysis


2.1.Kegiatan Failure Analysis2.1.Kegiatan Failure Analysis

Sejak 20 thn yl, industri dalam negeri mulai Sejak 20 thn yl, industri dalam negeri mulai berusaha melakukan analisis kegagalan (berusaha melakukan analisis kegagalan (failure failure analysisanalysis). ).

Di negara industri maju, kebanyakan Di negara industri maju, kebanyakan failure failure analysisanalysis dilakukan oleh industri itu sendiri. dilakukan oleh industri itu sendiri.

Karena terbatasnya sarana laboratorium di Karena terbatasnya sarana laboratorium di industri Indonesia, maka analisis kegagalan industri Indonesia, maka analisis kegagalan dilakukan di laboratorium perguruan tinggi atau dilakukan di laboratorium perguruan tinggi atau pun lembaga penelitian.pun lembaga penelitian.


2.1.Kegiatan FA (lanjutan)2.1.Kegiatan FA (lanjutan)

Analisis kegagalan harus segera tuntas; hasilnya Analisis kegagalan harus segera tuntas; hasilnya akan segera dipakai untuk tindakan perbaikan.akan segera dipakai untuk tindakan perbaikan.Oleh karena itu metoda analisis yang efektif perlu Oleh karena itu metoda analisis yang efektif perlu dipilih dan dilakukan, agar faktor-faktor penyebab dipilih dan dilakukan, agar faktor-faktor penyebab kegagalan segera ditemukan dan rekomendasi kegagalan segera ditemukan dan rekomendasi perbaikan dapat diusulkanperbaikan dapat diusulkanBeragamnya teknik laboratorium yang tersedia Beragamnya teknik laboratorium yang tersedia bisa menjebak kita untuk menggunakannya bisa menjebak kita untuk menggunakannya secara berlebihan (terlalu banyak dan terlalu secara berlebihan (terlalu banyak dan terlalu rumit), sehingga waktu yang dibutuhkannya akan rumit), sehingga waktu yang dibutuhkannya akan lama; biayanya akan lebih mahallama; biayanya akan lebih mahal


2.1.Kegiatan FA (lanjutan)2.1.Kegiatan FA (lanjutan)

Pemilihan metoda seharusnya diawali dengan Pemilihan metoda seharusnya diawali dengan pertanyaan “apa yang mau dilihat” pertanyaan “apa yang mau dilihat”

Apapun metoda pengamatannya, analisis harus Apapun metoda pengamatannya, analisis harus cermat. Segala kemungkinan harus ditinjau.cermat. Segala kemungkinan harus ditinjau.

Berdasarkan fakta yang ada, barulah dilakukan Berdasarkan fakta yang ada, barulah dilakukan analisis secara cermat, antara lain dengan teknik analisis secara cermat, antara lain dengan teknik “fault tree analysis”.“fault tree analysis”.

Selanjutnya faktor-faktor penyebab dapat Selanjutnya faktor-faktor penyebab dapat ditentukanditentukan

Rekomendasi perbaikan dapat diajukanRekomendasi perbaikan dapat diajukan


2.2.2.2. Modus Modus Kegagalan KomponenKegagalan Komponen

Komponen akan gagal bila kondisi operasi Komponen akan gagal bila kondisi operasi menyebabkan besaran yang mencapai menyebabkan besaran yang mencapai //melampaui batas kritis sifat materialmelampaui batas kritis sifat material

Pernyataan itu dapat dinyatakan dalam bentuk Pernyataan itu dapat dinyatakan dalam bentuk umum sebagai berikutumum sebagai berikut

Besaran akibat kondisi operasi Besaran akibat kondisi operasi Sifat kritis Sifat kritis materialmaterial


2.2.2.2. Modus Modus Kegagalan Komponen Kegagalan Komponen (lanjutan(lanjutan))

Besaran akibat Besaran akibat kondisi operasikondisi operasi

Sifat kritis Sifat kritis material material

Peristiwa yang Peristiwa yang akan terjadiakan terjadi

Tegangan kerja Tegangan kerja

w w

Kekuatan luluhKekuatan luluh

y y

Deformasi Deformasi plastis plastis


w w

Kekuatan tarikKekuatan tarik

u u

Patah statik Patah statik

Tegangan Tegangan amplitudo amplitudo aa

Batas lelah Batas lelah

(Fatigue limit) (Fatigue limit) f f

Patah lelah Patah lelah


2.2.2.2. Modus Modus Kegagalan KomponenKegagalan Komponen (lanjutan)(lanjutan)




Tegangan Tegangan dinamik dinamik lokallokal

’ ’ = K= Ktt. . nomnom

Kekuatan luluhKekuatan luluh

yy Awal retak Awal retak fatigue fatigue

Intensitas Intensitas tegangantegangan

K = K = ..((a)a)

Fracture Fracture toughnesstoughness

KKcc atau K atau KIcIc

Komponen yang Komponen yang retak lelah akan retak lelah akan patah patah


2.2.2.2. Modus Modus Kegagalan Komponen Kegagalan Komponen (lanjutan)(lanjutan)





w w

Batas mulur Batas mulur

(Creep limit)(Creep limit)Deformasi Deformasi plastis akibat plastis akibat creep (pada creep (pada temptemp.. tinggi) tinggi)


w w

Rupture Rupture Strength Strength

Patah akibat Patah akibat creep (pada creep (pada temptemp.. tinggi tinggi


2.22.2.. Modus Modus Kegagalan Komponen Kegagalan Komponen (lanjutan)(lanjutan)




Temperatur Temperatur lingkungan lingkungan terlalu rendahterlalu rendah

Temperatur Temperatur transisi materialtransisi material

Patah getas Patah getas /Penggetasan /Penggetasan (Embrittlement)(Embrittlement)

Lingkungan Lingkungan terlalu korosifterlalu korosif

Batas Batas korosivitas korosivitas

Serangan korosi Serangan korosi


ww Kekuatan tKekuatan thdhd korosi tegangankorosi tegangan

sccscc

Retak akibat Retak akibat korosi tegangan korosi tegangan


2.2. Modus Kegagalan Komponen 2.2. Modus Kegagalan Komponen (lanjutan)(lanjutan)

Kegagalan sering terjadi setelah peralatan Kegagalan sering terjadi setelah peralatan beroperasi beberapa waktu. “Mengapa komponen beroperasi beberapa waktu. “Mengapa komponen itu gagal?”itu gagal?”

Kegagalan akan terjadi bila:Kegagalan akan terjadi bila:

Besaran akibat operasi Besaran akibat operasi Sifat kritis material Sifat kritis material

Ruas kiri membesar, atau ruas kanan mengecilRuas kiri membesar, atau ruas kanan mengecil

Faktor-faktor yang memperbesar ruas kiri (= Faktor-faktor yang memperbesar ruas kiri (= kondisi operasi makin parah)???kondisi operasi makin parah)???

Faktor-faktor yang menyebabkan ruas kanan Faktor-faktor yang menyebabkan ruas kanan mengecil (= sifat material menurun)???mengecil (= sifat material menurun)???


2.3. Langkah Penting dalam 2.3. Langkah Penting dalam Analisis KegagalanAnalisis Kegagalan

1.1. Penentuan sample yang merupakan Penentuan sample yang merupakan representasi peristiwa kegagalan representasi peristiwa kegagalan

2. Pemahaman mengenai fungsi sistem / peralatan 2. Pemahaman mengenai fungsi sistem / peralatan dan kondisi operasinya, termasuk kondisi dan kondisi operasinya, termasuk kondisi lingkungannya.lingkungannya.

3.3. Atas dasar observasi visual, tentukan secara Atas dasar observasi visual, tentukan secara cermat modus kegagalan (utk beberapa kasus cermat modus kegagalan (utk beberapa kasus perlu bantuan teknik lain)perlu bantuan teknik lain)

4.4. Perkirakan faktor penyebab kegagalan Perkirakan faktor penyebab kegagalan (berdasarkan Tabel tsb diatas).(berdasarkan Tabel tsb diatas).

5.5. Kemungkinan membesarnya ruas kiri? Gunakan Kemungkinan membesarnya ruas kiri? Gunakan Stress analysis Stress analysis


2.3. Langkah Penting dalam 2.3. Langkah Penting dalam Analisis Kegagalan (lanjutan)Analisis Kegagalan (lanjutan)

6. Faktor-faktor penyebab mengecilnya ruas kanan 6. Faktor-faktor penyebab mengecilnya ruas kanan perlu dikaji dengan ilmu material.perlu dikaji dengan ilmu material.

Komponen yang gagal perlu diamati lebih jauh, Komponen yang gagal perlu diamati lebih jauh, a.l.: fraktografi, metalografi, kekerasan mikro, a.l.: fraktografi, metalografi, kekerasan mikro, dst untuk mencari bukti modus kegagalan dst untuk mencari bukti modus kegagalan ataupun penyebab penurunan sifat materialataupun penyebab penurunan sifat material

7.7. Berdasarkan fakta dapat dirangkai urutan Berdasarkan fakta dapat dirangkai urutan terjadinya kegagalan. Dari sini dapat ditentukan terjadinya kegagalan. Dari sini dapat ditentukan faktor-faktor yang berkontribusi dalam peristiwa faktor-faktor yang berkontribusi dalam peristiwa kegagalan.kegagalan.

8.8. Selanjutnya disusun rekomendasi perbaikan Selanjutnya disusun rekomendasi perbaikan untuk ditindak-lanjuti agar kegagalan serupa untuk ditindak-lanjuti agar kegagalan serupa tidak berulangtidak berulang


2.4. Kemungkinan Kenaikan 2.4. Kemungkinan Kenaikan Ruas Kiri (= Tegangan Kerja)Ruas Kiri (= Tegangan Kerja)

Contoh kasus: fatigue. Modus kegagalan dapat Contoh kasus: fatigue. Modus kegagalan dapat ditentukan dengan observasi visual. Adanya ditentukan dengan observasi visual. Adanya beach-marks beach-marks memastikan modus perambatan memastikan modus perambatan retak lelahretak lelah

Mengapa komponen patah lelah, padahal telah Mengapa komponen patah lelah, padahal telah lama beroperasi tanpa masalah?lama beroperasi tanpa masalah?Tegangan lokal melampaui kekuatan luluh Tegangan lokal melampaui kekuatan luluh material? material? σσ׳׳ = K= Ktt σ σnominalnominal ≥ σ ≥ σy

Adakah beban ekstra? Adakah cacat atau Adakah beban ekstra? Adakah cacat atau diskontinuitas yang memperbesar Kdiskontinuitas yang memperbesar Ktt? ?

Saat final failure, intensitas tegangan: K = KSaat final failure, intensitas tegangan: K = K IcIc


2.2.5.5. Penurunan Ruas Kanan Penurunan Ruas Kanan (=Sifat Material)(=Sifat Material)

Sifat material dipengaruhi oleh lima faktor: Sifat material dipengaruhi oleh lima faktor:

A = A = AnalyseAnalyse = komposisi kimia = komposisi kimia

S = S = StructuurStructuur = struktur mikro = struktur mikro

T = T = TextuurTextuur = tekstur kristalografis = tekstur kristalografis

R = R = RestspanningRestspanning = tegangan sisa = tegangan sisa

O = O = OppervlakOppervlak = kondisi = kondisi permukaan permukaan


2.2.5.5. Penurunan Ruas Kanan Penurunan Ruas Kanan (lanjutan)(lanjutan)

Struktur mikro material dapat berubah akibat Struktur mikro material dapat berubah akibat pengerjaan dan penggunaan. Contoh: pengelasan pengerjaan dan penggunaan. Contoh: pengelasan ataupun temperatur yang terlalu tinggi pada saat ataupun temperatur yang terlalu tinggi pada saat beroperasi beroperasi

Komposisi kimia (khususnya di permukaan) dapat Komposisi kimia (khususnya di permukaan) dapat berubah, bila lingkungannya tidak netral. Contoh: berubah, bila lingkungannya tidak netral. Contoh: dekarburisasi. dekarburisasi.

Perubahan komposisi kimia material pasti Perubahan komposisi kimia material pasti mengubah struktur mikro dan sifat material. mengubah struktur mikro dan sifat material.


2.2.5.5. Penurunan Ruas Kanan Penurunan Ruas Kanan (lanjutan)(lanjutan)

Dekarburisasi = berkurangnya kadar karbon pada Dekarburisasi = berkurangnya kadar karbon pada permukaan baja. Retak fatigue berawal dari permukaan baja. Retak fatigue berawal dari permukaan yang kekuatannya menurun. permukaan yang kekuatannya menurun.

Tegangan sisa dapat timbul pada proses Tegangan sisa dapat timbul pada proses pengelasan. Tegangan sisa tarik pada permukaan pengelasan. Tegangan sisa tarik pada permukaan akan menurunkan umur lelah (akan menurunkan umur lelah (fatigue lifefatigue life) ) komponen. komponen.

Kondisi permukaan dapat berubah selama Kondisi permukaan dapat berubah selama operasi. Contoh: korosi, khususnya pitting operasi. Contoh: korosi, khususnya pitting corrosion dan intergranular corrosion.corrosion dan intergranular corrosion.


2.6. Pemilihan Metoda Pengamatan 2.6. Pemilihan Metoda Pengamatan 1.Pemahaman prinsip kerja/fungsi peralatan dan 1.Pemahaman prinsip kerja/fungsi peralatan dan

kondisi operasi serta data menjelang kegagalan. kondisi operasi serta data menjelang kegagalan. Pengumpulan data/informasi akurat sering Pengumpulan data/informasi akurat sering terhambat oleh sikap “takut disalahkan”. terhambat oleh sikap “takut disalahkan”. Diperlukan komitmen manajemen yang berprinsip Diperlukan komitmen manajemen yang berprinsip ““tidak menghukumtidak menghukum”, kecuali bila terbukti ada ”, kecuali bila terbukti ada kesengajaan. kesengajaan.

2.Pengamatan thd komponen yang gagal, dimulai 2.Pengamatan thd komponen yang gagal, dimulai dengan observasi visual: Perkiraan modus dengan observasi visual: Perkiraan modus kegagalan kegagalan

3.Pengamatan dapat diteruskan dengan mikroskop 3.Pengamatan dapat diteruskan dengan mikroskop stereo. Bila perlu dpt dilanjutkan dengan teknik stereo. Bila perlu dpt dilanjutkan dengan teknik SEM yang dilengkapi dengan fasilitas SEM yang dilengkapi dengan fasilitas SpectroscopySpectroscopy


2.6. Pemilihan Metoda Pengamatan 2.6. Pemilihan Metoda Pengamatan (lanjutan)(lanjutan)

4.Kemungkinan “membesarnya ruas kiri dan 4.Kemungkinan “membesarnya ruas kiri dan mengecilnya ruas kanan”?? mengecilnya ruas kanan”??

5.Perubahan sifat material dapat dilacak dengan 5.Perubahan sifat material dapat dilacak dengan pemeriksaan struktur mikro/metalografi dan pemeriksaan struktur mikro/metalografi dan pengukuran angka kekerasan. Keberhasilan pengukuran angka kekerasan. Keberhasilan metalografi tergantung pd pemilihan lokasi metalografi tergantung pd pemilihan lokasi pengamatanpengamatan

6.Penyebab kegagalan seringkali dapat ditentukan 6.Penyebab kegagalan seringkali dapat ditentukan dengan melakukan langkah – langkah tersebut dengan melakukan langkah – langkah tersebut diatas. Pengalaman dalam menangani analisis diatas. Pengalaman dalam menangani analisis kegagalan sangat berpengaruh dalam kecepatan kegagalan sangat berpengaruh dalam kecepatan dan kecermatan analisis.dan kecermatan analisis.


2.7. Teknik Observasi Khusus 2.7. Teknik Observasi Khusus

Beberapa kasus memerlukan dukungan analisis Beberapa kasus memerlukan dukungan analisis komposisi kimia. Contoh: kerak/deposit, produk komposisi kimia. Contoh: kerak/deposit, produk korosi, minyak pelumas, fluida proses, dst. korosi, minyak pelumas, fluida proses, dst. Diperlukan teknik spektroskopi ataupun difraksi Diperlukan teknik spektroskopi ataupun difraksi sinar X.sinar X.

Teknik pengukuran tegangan sisa dengan difraksi Teknik pengukuran tegangan sisa dengan difraksi sinar X. sinar X.

Bila pengambilan spesimen tidak dimungkinkan, Bila pengambilan spesimen tidak dimungkinkan, pengamatan metalografi pengamatan metalografi in-situin-situ dilakukan dengan dilakukan dengan teknik replika. teknik replika.


2.7. Teknik Observasi Khusus 2.7. Teknik Observasi Khusus (lanjutan)(lanjutan)

Uji mekanik dipakai untuk memberikan data Uji mekanik dipakai untuk memberikan data tambahan. Contoh: uji tarik untuk membuktikan tambahan. Contoh: uji tarik untuk membuktikan apakah sifat material yang gagal sesuai dengan apakah sifat material yang gagal sesuai dengan spesifikasi. Pd komponen yg relatif kecil spesifikasi. Pd komponen yg relatif kecil digunakan spesimen uji substandar. digunakan spesimen uji substandar. Uji impak dilakukan bila ada dugaan Uji impak dilakukan bila ada dugaan penggetasan. Contoh: pada daerah las dan penggetasan. Contoh: pada daerah las dan sekitarnya (sekitarnya (HAZHAZ))


2.8. Program Pendidikan FA di ITB2.8. Program Pendidikan FA di ITBProgram Magister (S2) Teknik Mesin, jalur Pilihan Failure Program Magister (S2) Teknik Mesin, jalur Pilihan Failure AnalysisAnalysisProgram Sarjana (S1) Teknik Mesin, dengan mengambil Program Sarjana (S1) Teknik Mesin, dengan mengambil MK Pilihan yang berkaitan dengan FAMK Pilihan yang berkaitan dengan FAPengetahuan Dasar Teknik Mesin:Pengetahuan Dasar Teknik Mesin:

- Analisis Tegangan, Elemen Mesin, Vibration- Analisis Tegangan, Elemen Mesin, Vibration- Perpindahan Panas, Mekanika Fluida- Perpindahan Panas, Mekanika Fluida- Mesin Konversi Energi,Propulsi - Mesin Konversi Energi,Propulsi - Ilmu Material dan Proses Produksi- Ilmu Material dan Proses Produksi

MK Pilihan: Mekanika Retakan, Modus Kegagalan (fatigue, MK Pilihan: Mekanika Retakan, Modus Kegagalan (fatigue, creep, korosi, aus), Metoda Pengkajian Umur Teknis, creep, korosi, aus), Metoda Pengkajian Umur Teknis, Analisis KegagalanAnalisis Kegagalan


3. Prosedur Investigasi Kecelakaan 3. Prosedur Investigasi Kecelakaan Pesawat UdaraPesawat Udara

Pemerintah menunjuk KNKT utk menyelidiki Pemerintah menunjuk KNKT utk menyelidiki penyebab kecelakaan transportasi penyebab kecelakaan transportasi

Khusus utk investigasi pesawat udara, acuan Khusus utk investigasi pesawat udara, acuan utamanya adalah ICAO Annex 13.utamanya adalah ICAO Annex 13.

The sole objective of the investigation of an The sole objective of the investigation of an accident or incident shall be the prevention of accident or incident shall be the prevention of accidents and incidents.accidents and incidents.

It is not the purpose of this activity to It is not the purpose of this activity to apportion blame or liabilityapportion blame or liability


3.1.Tim Investigasi3.1.Tim Investigasi

State of Occurrence (bertanggung jawab utk State of Occurrence (bertanggung jawab utk melaksanakan investigasi & menunjuk IIC)melaksanakan investigasi & menunjuk IIC)

Dengan accredited representative (yang aktif dalam Dengan accredited representative (yang aktif dalam seluruh kegiatan investigasi):seluruh kegiatan investigasi):

State of Registry, State of Registry,

State of the Operator, State of the Operator,

State of Design, State of Design,

State of ManufactureState of Manufacture

Accredited rep.mengikut-sertakan pembuat pes./engine, Accredited rep.mengikut-sertakan pembuat pes./engine, operator pesawat sebagai advisoroperator pesawat sebagai advisor

State of “Victim” (Negara yang warga-negaranya State of “Victim” (Negara yang warga-negaranya menjadi korban).menjadi korban).


3.2.Kewajiban Accredited Representative3.2.Kewajiban Accredited Representative

Memberikan data/informasi yang tersedia Memberikan data/informasi yang tersedia Rekaman FDR, CVRRekaman FDR, CVRInformasi organisasi operatorInformasi organisasi operatorInformasi Pesawat dan catatan perawatan Informasi Pesawat dan catatan perawatan Informasi flight crew Informasi flight crew

Tidak menyebar-luaskan (kepada pihak di luar Tidak menyebar-luaskan (kepada pihak di luar tim investigasi, media, dll) informasi ttg proses tim investigasi, media, dll) informasi ttg proses investigasi (data, rekaman, draft, dll) kecuali bila investigasi (data, rekaman, draft, dll) kecuali bila ada persetujuan dari negara yang melaksanakan ada persetujuan dari negara yang melaksanakan investigasiinvestigasi


3.3.Hak Accredited Representative3.3.Hak Accredited Representative

Memeriksa puing pesawatMemeriksa puing pesawat

Memperoleh informasi dari saksiMemperoleh informasi dari saksi

Memiliki akses thd seluruh dokumen dan barang Memiliki akses thd seluruh dokumen dan barang buktibukti

Ikut dalam pembacaan rekaman CVR, FDR, ATC Ikut dalam pembacaan rekaman CVR, FDR, ATC

Ikut dalam test dan simulasiIkut dalam test dan simulasi

Ikut dalam investigation progress meetingsIkut dalam investigation progress meetings

Ikut berkontribusi dalam penyusunan laporan Ikut berkontribusi dalam penyusunan laporan


3.4.Hak Negara “Victim”3.4.Hak Negara “Victim”

Negara yang warga-negaranya menjadi korban Negara yang warga-negaranya menjadi korban kecelakaan. kecelakaan.

Berhak mengunjungi lokasi, mendapatkan Berhak mengunjungi lokasi, mendapatkan informasi faktual, ikut dalam identifikasi informasi faktual, ikut dalam identifikasi

korban, menerima laporan akhirkorban, menerima laporan akhir


3.5.Non-disclosure of Records3.5.Non-disclosure of Records

Data/informasi yang tidak boleh diumumkan (Non-Data/informasi yang tidak boleh diumumkan (Non-disclosure of records)disclosure of records)

Seluruh catatan / rekaman komunikasi ATCSeluruh catatan / rekaman komunikasi ATC

Informasi Medis dan pribadiInformasi Medis dan pribadi

Rekaman FDR dan CVR serta transkripnyaRekaman FDR dan CVR serta transkripnya

Data-data tsb bisa dicantumkan dalam Laporan Data-data tsb bisa dicantumkan dalam Laporan Akhir bila sangat relevan dengan investigasiAkhir bila sangat relevan dengan investigasi


3.6. Anggota Tim Investigasi3.6. Anggota Tim Investigasi

Multi disciplinary team:Multi disciplinary team:

Grup operasi: Pilot, Air Traffic Controller, ahli Grup operasi: Pilot, Air Traffic Controller, ahli Meteo, ahli Airport,Meteo, ahli Airport,

Grup Engineering: ahli struktur pesawat, Grup Engineering: ahli struktur pesawat, engine/sistem propulsi, sistem pesawat, engine/sistem propulsi, sistem pesawat, maintenance, ahli failure analysis,maintenance, ahli failure analysis,

Grup Human Factor: Pilot, psikolog/psikiater, Grup Human Factor: Pilot, psikolog/psikiater, dokter spesialis penerbangan, dokter spesialis penerbangan,

Lain-lain: ahli hukum penerbangan, Lain-lain: ahli hukum penerbangan,


3.7. Kegiatan Awal Tim Investigasi3.7. Kegiatan Awal Tim Investigasi

Tim masuk ke lokasi kejadian setelah tugas tim Tim masuk ke lokasi kejadian setelah tugas tim SAR dinyatakan selesaSAR dinyatakan selesa

Mengumpulkan dokumen, FDR, CVR, rekaman Mengumpulkan dokumen, FDR, CVR, rekaman ATC, mengamati & identifikasi puing, identifikasi ATC, mengamati & identifikasi puing, identifikasi modus kegagalan, mengamati bekas-bekas modus kegagalan, mengamati bekas-bekas impact, ceceran bahan bakar, bekas kebakaran, impact, ceceran bahan bakar, bekas kebakaran,

Menyusun Field NoteMenyusun Field Note


3.8. Isi Laporan Investigasi3.8. Isi Laporan Investigasi TitleTitleSynopsisSynopsisFactual InformationFactual InformationAnalysisAnalysisConclusions:Conclusions:

FindingsFindingsFactors to the accidentFactors to the accident

Safety RecommendationsSafety RecommendationsAppendicesAppendices


3.9. Distribusi Draft dan Laporan Akhir3.9. Distribusi Draft dan Laporan Akhir

Naskah draft Laporan Akhir disampaikan kepada Naskah draft Laporan Akhir disampaikan kepada seluruh Accredited Representative untuk seluruh Accredited Representative untuk ditanggapi dalam waktu 60 hari.ditanggapi dalam waktu 60 hari.

Final Report disampaikan kepada:Final Report disampaikan kepada:

ICAOICAO

DGCADGCA

OperatorOperator

Seluruh Accredited RepresentativeSeluruh Accredited Representative

Negara yang warganya menjadi korbanNegara yang warganya menjadi korban


4. Kesimpulan dan Saran4. Kesimpulan dan Saran

1.Landasan awal dalam melakukan analisis 1.Landasan awal dalam melakukan analisis kegagalan adalah pemahaman tentang prinsip kegagalan adalah pemahaman tentang prinsip kerja peralatan yang gagal, berikut data kerja peralatan yang gagal, berikut data operasinya.operasinya.

2.Pemilihan sampel harus tepat. Pengambilannya 2.Pemilihan sampel harus tepat. Pengambilannya jangan sampai mengubah kondisi sampel.jangan sampai mengubah kondisi sampel.

3.Pengamatan terhadap komponen yang gagal 3.Pengamatan terhadap komponen yang gagal perlu memakai teknik observasi yang tepat, mulai perlu memakai teknik observasi yang tepat, mulai dari skala makro menuju ke mikro, disertai dari skala makro menuju ke mikro, disertai pemahaman mengenai modus kegagalan. pemahaman mengenai modus kegagalan.


4. Kesimpulan dan Saran (lanjutan)4. Kesimpulan dan Saran (lanjutan)

4.Perlu analisis yang menyeluruh dan cermat 4.Perlu analisis yang menyeluruh dan cermat terhadap kemungkinan kondisi operasi yang terhadap kemungkinan kondisi operasi yang menaikkan besaran “ruas kiri” atau kondisi menaikkan besaran “ruas kiri” atau kondisi material yang menurunkan besaran di “ruas material yang menurunkan besaran di “ruas kanan”. Hal ini akan menghindarkan kesimpulan kanan”. Hal ini akan menghindarkan kesimpulan yang gegabah (yang gegabah (jumping into conclusionsjumping into conclusions).).

5.Data operasi, khususnya ttg gejala menjelang 5.Data operasi, khususnya ttg gejala menjelang kegagalan akan dapat diperoleh bila suasananya kegagalan akan dapat diperoleh bila suasananya “terbuka”. Hal ini bisa didorong oleh komitmen “terbuka”. Hal ini bisa didorong oleh komitmen manajemen yang berprinsip “tidak menghukum”, manajemen yang berprinsip “tidak menghukum”,

kecuali bila ada unsur kesengajaankecuali bila ada unsur kesengajaan..


4. Kesimpulan dan Saran (lanjutan)4. Kesimpulan dan Saran (lanjutan)6.Tujuan penyelidikan kecelakaan pesawat udara 6.Tujuan penyelidikan kecelakaan pesawat udara

(dan kecelakaan transportasi lainnya oleh KNKT) (dan kecelakaan transportasi lainnya oleh KNKT) adalah untuk meningkatkan keselamatan; bukan adalah untuk meningkatkan keselamatan; bukan untuk menyalahkan, bukan untuk penuntutanuntuk menyalahkan, bukan untuk penuntutan


Terima kasih atas perhatian andaTerima kasih atas perhatian anda

forensic engineering 3

Documents