LAPORAN KASUS UNSTABLE ANGINA PASCA INFARK (ISKEMIA INFERIOR DAN ANTEROLATERAL)

LAPORAN KASUSUNSTABLE ANGINA PASCA INFARK (ISKEMIA INFERIOR DAN ANTEROLATERAL)Oleh :Anies Dyaning Astuti (H1A 010 009)Dzaky Ahmada (H1A 010 011)

Pembimbing :dr. Yusra Pintaningrum, Sp.JP

SMF/Bagian Jantung dan Pembuluh DarahRumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara BaratFakultas Kedokteran Universitas Mataram2015

IdentitasNama : Tn. L.S.Umur : 63 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Pelowok, Lombok BaratPekerjaan: PensiunanSuku : SasakAgama : IslamStatus : MenikahRM: 54-20-59MRS : 3 Februari 2015Tanggal Pemeriksaan : 4 Februari 2015AnamnesisKeluhan Utama : Nyeri dada kiriRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD, dalam keadaan sadar, diantar keluarganya, dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan sejak pukul 17.00 (2-2-2015), nyeri dirasakan >30 menit. Nyeri dada dirasakan menjalar ke arah kanan seperti tertindih benda berat. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba, saat pasien duduk, tanpa didahului kegiatan angkat-tarik-dorong, nyeri tidak hilang ataupun memberat dengan gerak dan perubahan posisi. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3 hari terakhir, namun reda dengan minum obat dari RS.ContPasien juga merasakan sesak bersamaan dengan nyeri. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai keringat dingin.Pasien juga mengeluh nyeri pada perut, dan perutnya semakin mengeras. Nafsu makan pasien menurun. BAB (+), 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, darah (-), tapi semenjak di RS pasien belum pernah BAB. BAK (+) 2 kali sehari, warna kuning agak pekat, darah (-).ContRPD: Riwayat hipertensi (-)Riwayat Diabetes mellitus (-)Penyakit ginjal (-)Asma (-)Pasien telah didiagnosis dengan penyakit jantung koroner sejak 7 bulan yang lalu.

RPK:Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Riwayat penyakit jantung (-), Asma (-)ContRPO: Saat serangan, pasien sempat meminum obat yang didapatkan dari rumah sakit, nyeri sempat hilang sebentar namun muncul kembali. Obat yang diminum pasien adalah:ISDN 1 tabAspilet 1 tabClopidogrel 2 tabSimvastatin 1x 20 mg

Riw. Alergi : disangkal

Riw. Sosial : Pasien seorang pensiunan PNS, yang memiliki kegiatan berkebun. Pasien tinggal bersama istrinya saja. Riwayat merokok (+) sejak SMP. Pasien biasa menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat minum alkohol disangkal.Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : SedangKesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)Tanda Vital Tekanan Darah: 150/80 mmHgNadi radialis : 42x/menitPernapasan : 24x/menitSuhu (aksila): 36,8 CStatus GiziKesan Gizi: cukupBerat Badan : 60kgTinggi Badan : 165IMT : 22,2 normalMataBentuk : normal, simetrisAlis : normalBola mata: exopthalmus (-/-),nystagmus (-/-), strabismus (-/-)Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-)Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)Kornea : normal, jernihPupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)Lensa: tampak jernih, katarak (-)Kepala Bentuk dan Ukuran : normalRambut : normalEdema :(-)Parese N. VII :(-)Hiperpigmentasi :(-)Nyeri Tekan Kepala : (-)Status LokalisHidung Bentuk: simetris,Deviasi septum : (-)Napas cuping hidung : (-)Perdarahan : (-), sekret (-)Penciuman : kesan normalTelinga Bentuk : normalLiang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-)Nyeri tekan tragus : (-/-)Pendengaran : kesan normalStatus LokalisLeher Simetris Deviasi trakea : (-)Kaku kuduk : (-)Pembesaran KGB : (-)JVP: tidak meningkatHipertrofi otot sternocleidomastoideus: (-)Otot bantu nafas SCM tidak aktif Pembesaran thyroid (-)Mulut Bentuk : simetrisBibir : sianosis (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-)Gigi : karang gigi (+)Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)Mukosa : normalLidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)Faring : hiperemia (-)Status LokalisPalpasi : Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di linea midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)Nyeri tekan (-)Pergerakan dinding dada simetris Fremitus raba +/+ simetrisInspeksi :Bentuk: simetrisUkuran: normal, barel chest (-)Pergerakan dinding dada : simetris Permukaan kulit :scar(- ), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-) Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-)Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normalTipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 24 x/menitThorax (pulmo)Auskultasi :Suara napas vesikuler +/+Suara tambahan rhonki -/-Suara tambahan wheezing -/-Perkusi : Sonor pada keenam lapang paru Batas jantung paru :Dextra ICS II linea parasternalis dekstraSinistra ICS V linea midklavikula sinistraBatas paru-hepar :Inspirasi ICS VIEkspirasi ICS IVNyeri ketok (-)Thorax (pulmo)Inspeksi: Iktus cordis tidak tampakPalpasi: Iktus cordis teraba ICS 5 linea midklavikula sinistraPerkusi: - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextrabatas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistraAuskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (+), gallop (-)Thorax (Cor)Auskultasi :Bising usus (+) normalMetallic sound (-)Bising aorta (-)Inspeksi : Bentuk : distensi (+)Umbilicus : masuk merataPermukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)AbdomenPerkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen Redup beralih (-)Nyeri ketok CVA: -/-Palpasi : Turgor : normalTonus : normalNyeri tekan (-)Massa (-)Hepar / Lien/renal tidak teraba.

AbdomenEkstremitas bawah: Akral hangat : +/+Deformitas : -/-Sendi : dalam batas normalEdema: -/-Sianosis : -/-Ptekie : -/-Clubbing finger: -/-Koilonikia : -/-Ekstremitas atas :Akral hangat : +/+Deformitas : -/-Sendi : dalam batas normalEdema: -/-Sianosis : -/-Ptekie : -/-Clubbing finger: -/-Koilonikia : -/-EkstremitasTidak dievaluasiGenitourinariaPasien laki-laki usia 63 tahun datang ke IGD RSUP NTB, keadaan sadar, dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada sebelah dirasakan sejak pukul 17.00 (2-2-2015), Nyeri dirasakan >30 menit. Nyeri dada dirasakan menjalar ke arah kanan seperti tertindih benda berat. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba. Pasien tidak melakukan aktivitas apapun sebelum nyeri datang. Pasien sering mengeluh nyeri dada 3 hari terakhir, namun reda dengan minum obat dari RSPasien juga merasakan sesak bersamaan dengan nyeri. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu. Sesak tidak membaik dengan istrahat. Pasien juga mengeluh badannya menggigil disertai keringat dingin.ResumePasien juga mengeluh nyeri pada perut. Nafsu makan pasien menurun. BAB (+) dalam batas normal, BAK (+) dalam batas normal.Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan Umum : Sedang, Kesadaran : Compos Mentis. Tanda Vital :Tekanan Darah : 150/80 mmHg, Nadi radialis : 42 x/menit, Pernapasan : 24x/menit, Suhu (aksila) : 36,8 C. Status lokalis didapatkan kepala leher dalam batas normal, thoraks inspeksi, palpasi, perkusi dalam batas normal, auskultasi jantung didapatkan S1S2 tunggal regular, terdapat murmur (+), dan tidak dipatkan gallop (-). Auskultasi pasru didapatkan bunyi vesikuler pada paru kanan dan kiri, tidak ada wheezing (-) dan rhonki (-)ResumeDarah LengkapPemeriksaan PenunjangParameter2/2/2015NormalHGB11,1L : 13,0-18,0 g/dLRBC4,07L : 4,5 5,5 [10^6/L]HCT33,4L : 40-50 [%]MCV82,182,0 92,0 [fL]MCH27,327,0-31,0 [pg]MCHC33,232,0-37,0 [g/dL]WBC7,314,0 11,0 [10^3/ L]PLT286150-400 [10^3/ L]Kimia KlinikPemeriksaan PenunjangParameter2/2/2014NormalGDS137< 160 mg/dlCreatinin0,7L : 0,9-1,3 mg/dlUreum-10-50SGOT16