TERAPI GIZI PADA WANITA 23 TAHUN DENGAN FISTULA ENTEROCUTAN

HIGH OUPUT, ULCUS DECUBITUS GRADE IV DAN SEVERE UNDERWEIGHT

Yuni Darti, Niken Puruhita

Bagian Ilmu Gizi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

ABSTRAK

Latar Belakang : Fistula enterocutan merupakan komplikasi pasca operasi abdomen

dimana terjadi hubungan abnormal diantara dua permukaan epitel kulit abdomen dengan usus

kecil atau usus besar. Ulkus dekubitus adalah cidera lokal pada kulit serta jaringan di

bawahnya biasanya pada bagian yang menonjol akibat kombinasi tekanan dengan gesekan.  

Ulkus dekubitus sering terjadi pada orang-orang yang berbaring lama dan tidak bergerak atau

tergantung pada kursi roda. Penyebab KEP pada penderita fistula enterocutan dan ulkus

dekubitus disebabkan jumlah asupan makronutrisi dan mikronutrisi yang kurang dari

kebutuhan baik secara kualitas ataupun kuantitas yang berlangsung kronik. Kasus : wanita 23

tahun dengan fistula enterocutan high output, Ulcus decubitus gr IV dan severe underweight

pasca laparotomi. Simpulan : dibutuhkan terapi gizi, monitor dan evaluasi sedini mungkin

pada pasien fistula enterocutan high output, Ulcus decubitus gr IV dan severe underweight

Kata Kunci : Fistula enterocutan, ulkus decubitus, severe underweight dan terapi gizi

1

PENDAHULUAN

Fistula enterokutan adalah hubungan abnormal diantara dua permukaan epitel kulit

abdomen dengan usus kecil atau usus besar. Penyebab fistula enterokutan biasanya

spontan disebabkan karena adanya keganasan intraabdomen, radiasi, penyakit usus

inflamasi, iskemia usus, sepsis intra abdominal, apendisitis, ulkus duodenum. pasca

operasi karena kerusakan anastomosis dan trauma usus pada diseksi atau penutupan

abdomen. Klasifikasi fistula enterokutan didasari oleh output yang dihasilkan dalam

satuan millimeter setiap 24 jam yaitu low output (<200 ml/24 jam) yang umumnya

berasal dari usus kecil, moderate output (>200 – 500 ml/24 jam ) dan high ouput ( >500

ml/24 jam) pada umumnya berasal dari usus besar. Diagnosis fistula enterokutan biasanya

dinilai dari drainase eksternal isi usus yang seringkali timbul pada hari kelima atau

keenam pasca operasi disertai dengan gejala demam, ileus yang menetap dan abses pada

luka operasi. ¹’²’⁸¯¹² Penatalaksanaan ditujukan untuk mengontrol komplikasi berupa

sepsis, syok hemodinamik, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, malnutrisi serta

mengurangi jumlah ouput fistula dengan pemasangan nasogatric tube, pemberian

antagonis H2 atau proton pump inhibitor dan drainase abses, koreksi keseimbangan

cairan, elektrolit dan nutrisi serta penggunaan somatostatin atau ocreotide untuk

menghambat sekresi gaster, pankreas, sistem bilier dan usus. Terapi definitif ditujukan

bila keadaan pasien tidak membaik dengan terapi selama 4 sampai 6 minggu melalui

operasi dengan menjahit ulang fistula, reseksi fistula, laparotomi dan penutupan fistula

dengan vakum atau lem fibrin. ¹’²’³¯¹²

Ulkus dekubitus adalah cidera lokal pada kulit serta jaringan di bawahnya.

Umumnya terjadi pada bagian yang menonjol akibat kombinasi tekanan dengan gesekan.   

Lokasi pada sacrum, tulang ekor, tumit atau pinggul, siku, lutut, pergelangan kaki atau

bagian belakang tempurung kepala. Ulkus dekubitus sering terjadi pada orang-orang yang

berbaring lama dan tidak bergerak atau tergantung pada kursi roda.  Faktor lain seperti

malnutrisi, kulit yang lembab, inkontinensia, arteriosklerosis, kelumpuhan dan neuropati

dapat mempengaruhi toleransi kulit terhadap tekanan dan gesekan sehingga meningkatkan

risiko perkembangan tekanan sehingga terjadi ulkus Penyembuhan ulkus tergantung pada

usia, kondisi medis seperti arteriosklerosis, diabetes, infeksi, merokok , obat anti

inflamasi. Penyebab terjadinya ulkus karena kurangnya perfusi aliran darah yang

2

membawa oksigen pada daerah yang mengalami tekanan dalam jangka waktu lama

disertai dengan kelembapan dan gesekan. ¹’²’³¯¹²

Ulkus dekubitus dapat dicegah dan diobati jika ditemukan lebih awal, tetapi relatif

lebih sulit pada pasien sakit kritis,, orang tua, penderita yang lemah, pengguna kursi roda,

cidera tulang belakang Pencegahan primer adalah mendistribusikan tekanan dengan

memutar pasien secara teratur, manfaat memutar agar luka lebih baik. ¹’²’³¯¹²

Terapi gizi pada pasien dengan fistula dan ulkus ditujukan untuk menentukan diet

yang mendukung penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. Tim terapi gizi

harus melakukan penilaian gizi yang mencakup skrining, dan assesmen disertai dengan

pemeriksaan fisik, berat badan terutama saat ini dan sejarah penurunan berat badan, tes

laboratorium harus dijalankan untuk memeriksa prealbumin serum . ¹’²’³¯¹²

 Penyebab KEP pada penderita fistula enterocutan dan ulkus dekubitus disebabkan

jumlah asupan makronutrisi dan mikronutrisi yang kurang dari kebutuhan baik secara

kualitas ataupun kuantitas KEP dapat menyebabkan peningkatan terjadinya resiko

komplikasi, resiko infeksi, menghambat efektivitas terapi, memperpanjang waktu

perawatan, meningkatkan mortalitas, meningkatkan biaya perawatan dan gangguan

rehabilitasi. ¹’²’³¯¹²

Tujuan penulisan ini adalah mendeskripsikan dan mendiskusikan intervensi terapi gizi

secara dini dan intensif untuk memperbaiki status gizi, mempercepat penyembuhan luka,

mengurangi mortalitas dan memperpendek masa rawat inap pada pasien fistula enterocutan,

ulkus dekubitus dan malnutrisi.

LAPORAN KASUS

Riwayat penyakit sekarang. Seorang wanita berumur 23 tahun dikonsulkan oleh

bagian bedah dengan keluhan tidak mau makan dan keluar cairan dari bekas luka operasi.

Sejak dirawat dirumah sakit 2 bulan yang lalu penderita dikeluhkan tidak mau makan,

keluhan disertai dengan lemas, mual, tidak ada muntah dan panas badan. Dari bekas

operasi keluar cairan berwarna kuning bercampur dengan feses kurang lebih 1 botol infus

perhari dan keluar setiap 1 jam setelah makan dan minum . Berat badan menurun > 10 kg

sejak penderita dioperasi. Penderita juga mengeluh terdapat luka dibagian bokong yang

3

timbul sejak 1 bulan yang lalu. BAB encer seperti air keluar dari bekas luka dan anus.

BAK melalui selang dengan jumlah 1200 ml/hr.

Riwayat penyakit dahulu operasi laparotomi eksplorasi dengan Hartman prosedur ec

perlengketan usus dengan peritonitis difus ec perforasi tumor pada bulan januari 2012,

riwayat end colonostomy pada bulan februari 2012. Riwayat mioma uteri sejak 1 tahun

yang lalu, riwayat kehamilan G1P0A0 dengan HPHT 7 Oktober 2011. Riwayat kuretase

ec IUFD pada bulan februari 2012. Riwayat penyakit asma, diabetes, jantung dan

hiperetensi disangkal.

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit diabetes,

tumor,

Riwayat asupan. Asupan makanan selama dirumah sebelum sakit makan nasi 1x1/2 – 1

centong, sayur 2-3 eros, lauk nabati (tempe, 1x1 potong sedang), lauk hewani (daging,

daging ayam, telur, ikan, udang dll) 1x 1 sepotong sedang, asupan susu 1 kali ukuran 250

ml (1 gelas). Kesenangan mie bakso 2-3 kali dalam seminggu, buah2an 1x1 potongan

sedang. Senang makan sambel dan tidak suka ngemil. Rerata asupan ± 625 kkal/hari.

Asupan selama perawatan dirumah sakit 360-400 kkal/hari berupa bubur 3-4 sdm, sayur

dan lauk ¼ porsi, susu UHT 1 kotak kecil, telur rebus 1 butir perhari (21-30 % dari diet

yang diberikan). Tidak ada pantangan tertentu dan tidak terdapat alergi terhadap makanan.

Penurunan berat badan >15 kg dalam 2 bulan.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum tampak kurus, lemah dan sakit berat, kesadaran komposmentis GCS 15.

Tanda vital : tensi 100/60 mmHg, nadi 100 x/m, suhu 37,6 ºC, pernafasan 24 x/m, Suhu

36.9 ºC.

Status generalis dalam batas normal. Dada simetri, tampak muscle wasting dan loss of

subcutaneous fat pada M. intercostalis. Pulmo dan jantung dalam batas normal, suara

jantung dan paru normal. Abdomen tampak luka bekas operasi dengan ukuran 8x4 cm,

basah, terdapat pus pada bagian tengah abdomen. Disebelah kiri bawah terdapat

colonostomi berwarna kemerahan, tidak ada rembesan dan pus, pada abdomen kanan

bawah terdapat fistula berukuran 4x5x3 cm pinggir kemerahan terpasang drain pump

(WSD) dan output cairan 400-500 cc/24 jam. Bising usus positif. Nyeri tekan diseluruh

lapang abdomen. Ektremitas tidak oedem, reflex fisiologis normal. Kekuatan otot 4/4.

4

Pada bagian bokong terdapat ulkus decubitus berukuran 6x5 cm grade IV, tepi rata,

terdapat pus dan darah.

Assessment.

Diagnosis kerja

Fistula enterocutan high output, ulcus decubitus grade IV dan malnutrisi berat.

Masalah gizi

Status gizi kaheksia, hipermetabolik, anemia, lekositosis, hipoalbumin, gangguan cairan

dan elektrolit. Status letak fistula colon descenden, output fistula berupa cairan

kekuningan dan sisa sisa pencernaan makanan, jumlah 500-600 ml/24 jam.

Sistem gastrointestinal fungsional., Belum dilakukan pemeriksaan analisa gas darah dan

balans cairan dan hidrasi kurang

Planning Terapi gizi : Cairan 1880 cc/kgBB/hari koreksi output fistula 500 cc total

2380 cc didapat dari infus RL dan NaCl 0,9 % 30 tpm, asupan oral 600 cc. Kebutuhan

energi 2000 kkal/hari. Kebutuhan protein 80 gr/320 kkal (16 % dari total kebutuhan),

kebutuhan karbohidrat 270 gr/ 1080 kkal (54 % dari total kebutuhan). Kebutuhan lemak

67 gr/600 kkal (30 % dari kebutuhan total). Preskripsi diet diberikan dalam bentuk

parenteral nutrisi berupa Aminofusin 1 kolf/ hari 10 tpm, dextrose 10 % 500 ml/hr,ivelip

10 % 1 kolf/hari. Enteral diberikan formula elemental 6x250 cc melalui NGT, MCT 1

sachet perhari. Via oral diberikan diet lunak ad libitum. Total energi 2030 kkal/85 gr

protein yang akan diberikan bertahap. Suplementasi mikronutrien Vitamin C 3x 200

mg, asam folat 1x400 mcg, B12 3x1 tab FOS (lacto B) 3x1 bungkus. kapsul albumin 3x2

kapsul Antibiotik diberikan golongan cephalosforin 2x 1 gr IV sesuai dengan hasil kultur

bakteri, analgetik 3x500 mg IV, Zink salep diberikan pada ulkus disertai dengan

perawatan luka setiap hari.

5

PEMBAHASAN

6

Pertimbangan pemberian terapi gizi

1.Asupan kalori dan zat gizi yang adekwat,mencegah terjadinya malnutrisi yang semakin

berat,perbaikan status gizi dan peningkatan BB, peningkatan fungsi imun,memaksimalkan

toleransi pada terapi medis dan meningkatkan fungsi fisik. Asupan energi meningkat

disebabkan faktor stress dan proses hemodinamik yang tidak stabil menjadi salah satu

pertimbangan pemberian terapi gizi. Diet yang diberikan mengandung zat gizi makro,

mikro, vitamin dan mineral. Cukup cairan dan elektrolit

2.Pemberian diet pada pasien didasari oleh status gizi pasien, tindakan dan terapi

medikamentosa yang diberikan, kondisi klinis, laboratorium, serta proses inflamasi yang

menyertai.

3.Kebutuhan energi basal (BMR) per hari dapat dihitung dengan formula Harris Benedict¹². 

Kebutuhan energi pada pasien dengan hipermetabolik,malabsorbsi,stres metabolik tinggi

≥35 kalori/kgBB atau BEE x 1,5 – 2 ditambah produksi fistula 1cc produksi fistula

diperhitungkan ½ kalori).

4. Kebutuhan harian protein dilihat dari berat badan aktual normal pasien hipermetabolisme

dan kehilangan massa otot yang ekstrim dan high output fistula 1.5-2.5 gr/kgBB.

5. Lemak diberikan minimum 30 % dari kebutuhan kalori total

6.Suplementasi 2x RDA untuk vitamin dan mineral(Asam folat, copper, Vit B12), vitamin C

dan zink 10x RDA

7. Fistula letak rendah diberi FOS

8.Pengaturan cairan berguna untuk mencegah dehidrasi, mencegah kerusakan ginjal dan

menjaga perfusi jaringan. Evaluasi pemberian cairan diperlukan agar tidak terjadi

overhidrasi. Kebutuhan harian cairan dihitung dari metode kebutuhan menurut umur < 55

tahun 30-40 ml/kg

9.Monitoring dan evaluasi dilakukan setiap hari.

Intervensi pada 3 hari pertama difokuskan pada hemodinamik dan keseimbangan

elektrolit, diet diberikan mulai hari keempat dengan asupan 40% dari kebutuhan energi

yang dinaikkan secara bertahap. Pasien ini pernah mengalami refeeding syndrome akibat

asupan yang terlalu besar melebihi kebutuhan energi pasien pada minggu pertama

ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah, muntah hebat setiap habis diberi sonde

dan hemodinamik tidak stabil dan asidosis metabolik. Pemberian mikronutrisi berupa

Vitamin B12, Vitamin B6, Asam folat, vitamin C, kapsul albumin member kontribusi

yang cukup signifikan terhadap perbaikan metabolisme pasien dan proses penyembuhan

7

luka. Kerjasama tim antara gizi dan bedah selama 2 bulan memberikan prognosis yang

baik pada perbaikan keadaan umum dan kesehatan pasien sehingga pasien dapat pulang

dengan perbaikan.

SIMPULAN

Terapi gizi dapat mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi morbiditas dan

mortalitas, dan memperbaiki status gizi pasien dengan fistula enterocutan, ulkus

dekubitus dan severe underweight

DAFTAR PUSTAKA

8

1. Stephen.J.Mcphee,W.E.Ganong,Vishwanath.R.Linggapa,Jack.D.Lange.Patho-

physiology Of

Disease.An Introduction To Clinical Medicine.5th Ed.Appleton And

Lange.Philadelphia.2006

2. Francwortes S. Sizer, EleanorN. Whitney.Nutrition Concepts and Contoversies.12th

Ed.

Wadsworth Cengage Learning.Canada.2011:p 429-432

3. L.Kathleen.Mahan, Sylvia.Escott-Stump.Krause’s Food And NutritionTherapy.13th

Ed.

Saunders. Philadelphia.2010.p;959-984i

4. Marcia.Nelms,Kathryn.Sucher,Sara.Long.Nutrition Therapy and

Pathophisiology.ISE.Thomsons.Wadsworth.Beltmont.2007

5. Joseph.A.Molnar. Nutrition and Wound Healing.CRC.Press.New York. 2007

6. Adamson JW. Kasper L,et al, editor. Harrison’s principles of internal medicine 18th

ed. Mc.Graw Hill.Philadephia.2010

7. Maria width.Tonia R.The clinical dietitians’s essensial pocket guide.Lippincott

Williams and Wilkins. Philadelphia.2009.

8. PDGKI.Pedoman Tata Laksana Gizi Klinik.Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi

Klinik Indonesia.Jakarta.2008

9. Slater. R.Nutritional Management.of Enterocutaneous Fistulas.Br.J.Surg.2009.Feb

26- Mar11;18(4):225-30

10. Lloyd DA.Gabe SM.windsor AC.Nutrition and management of enterocutaneous

fistula.Br.J.Surg. 2006 Sept 93(9):1045-55

11. Baumgartner.U.Post operative fistula, how to close

them.MMW.Fortschr.med.2002.Nov 7;144(45):36-9

12. Hyon.SH.Martinez-Garbino JA.Benati.ML.Lopez-Avellaneda.Management of high

output postoperative enterocutaneous fistula with a vaccum sealing method and

continous enteral nutrition.ASAI0 J.2000 Jul-Aug;46(5):511-4

9

i