FISIOLOGI NIFAS ( PUERPERIUM )Masa Puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan.Genitalia interna dan EksternaDalam masa nifas, alat-alat genitalia interna maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan alat-alat genital ini dalam keseluruhan disebut involusi. Di samping involusi ini, terjadi juga perubahan penting lain, yaitu hemokonsentrasi dan timbulnya laktasi. Yang terakhir ini karena pengaruh lactogenic hormone dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar mamma.Setelah janin di lahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat ; segera setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat. Uterus menyerupai suatu buah advokat gepeng berukuran panjang 15cm, lebar 12cm dan tebal 10cm. Dinding uterus sendiri kurang lebih 5cm, sedang pada bekas implantasi plasenta lebih tipis dari pada bagian lain. Pada hari ke-5 postpartum uterus kurang lebih setinggi 7cm atas simfisis atau setengah simfisis pusat, sesudah 12 hari uterus tidak dapat diraba lagi diatas simfisis. Bagian bekas implantasi plasenta merupakan suatu luka yang kasar dan menonjol ke dalam kavum uteri, segera setelah persalinan. Penonjolan tersebut dengan diameter 7,5 cm, sering disangka sebagai suatu bagian plasenta yang tertinggal. Sesudah 2 minggu diameternya menjadi 3,5cm dan pada 6 minggu telah mencapai 2,4 mm.Uterus gravidus a term beratnya kira-kira 1000 gram. Satu minggu postpartum berat uterus akan menjadi 500 gram, 2 minggu postpartum akan menjadi 300 gram, dan setelah 6 minggu postpartum berat uterus menjadi 40-60 gram ( berat uterus normal 30 gram ). Perubahan ini berhubungan erat dengan perubahan-perubahan pada miometrium. Pada miometrium terjadi perubahan-perubahan yang bersifat proteolisis. Hasil dari proses ini dialirkan melalui pembuluh getah bening. Otot-otot uterus berkontraksi segera postpartum. Pembuluh darah yang berada diantara anyaman otot-otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan. Perubahan-perubahan yang terdapat pada servik ialah segera postpartum bentuk serviks agak menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi, sehingga seolah-olah pada perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam cincin. Warna serviks sendiri merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah, konsistensinya lunak. Segera setelah janin di lahirkan, tangan pemeriksa masih dapat dimasukkan kedalam kavum uteri. Setelah 2 jam hanya dapat dimasukan 2-3 jari, dan setelah 1 minggu hanya dapat dimasukkan 1 jari kedalam kavum uteri. Hal ini baik diperhatikan dalam penanganan kala uri.Perubahan-perubahan yang terdapat pada endometriu ialah timbulnya trombosis, degenerasi, dan nekrosis ditempat implantasi plasenta. Pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin. Setelah 3 hari permukaan endometrium mulai rata akibat lepasnya sel-sel dari bagian yang mengalami degenerasi. Sebagian besar endometrium terlepas. Regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis, yang memakan waktu 2 sampai 3 minggu. Jaringan-jaringan ditempat implantasi plasenta mengalami proses yang sama ialah degenerasi dan kemudian terlepas. Pelepasan jaringan berdegenerasi ini berlangsung lengkap. Dengan demikian tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas tempat implantasi plasenta. Bila yang terakhir ini terjadi, maka ini dapat menimbulkan kelainan pada kehamilan berikutnya. Ligamentum-ligamentum dan diafragma pelvis serta fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan partus, setelah janin lahir, berangsur-angsur ciut kembali seperti sediakala. Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendor yang mengakibatkan uterus jatuh ke belakang. Tidak jarang pula wanita mengeluhkandungannya turun setelah melahirkan oleh karena ligamenta, fasia, jaringan penunjang alat genitalia menjadi agak kendor. Untuk memulihkan kembali jaringan-jaringan penunjang alat genitalia tersebut, juga otot-otot dinding perut dan dasar panggul dianjurkan untuk melakukan latihan-latihan tertentu. Pada 2 hari postpartum sudah dapat diberikan fisioterapi. Keuntungan lain ialah dicegahnya pula statis darah yang dapat mengakibatkan trombosis masa nifas.Luka-luka jalan lahir, seperti bekas episiotomy yang telah dijahit, luka pada vagina dan serviks, umumnya bila tidak seberapa luas akan sembuh per primam, kecuali bila terdapat infeksi. Infeksi mungkin mengakibatkan sellulitis yang dapat menjalar sampai terjadi keadaan sepsis.Hemokonsentrasi Pada masa hamil didapat hubungan pendek yang dikenal sebagai shunt antara sirkulasi ibu dan plasenta. Setelah melahirka, shunt akan hilang dengan tiba-tiba. Volume darah pada ibu relative akan bertambah. Keadaan ini menimbulkan beban pada jantung, sehingga dapat menimbulkan dekompensasi kordis pada penderita vitium kordis. Untung keadaan ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga volume darah kembali seperti sediakala. Umumnya hal ini terjadi pada hari-hari ke 3 sampai 15 hari postpartum.LaktasiSejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan-persiapan pada kelenjar-kelenjar mamma untuk menghadapi masa laktasi ini. Perubahan yang terdapat pada ke dua mamma antara lain sebagai berikut : 1. Proliferasi jaringan, terutama kelenjar-kelenjar dan alveolus mamma dan lemak.2. Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat dikeluarkan, berwarna kuning ( kolostrum ).3. Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mamma. Pembuluh-pembuluh vena berdilatasi dan tampak dengan jelas. Tanda ini merupakan pula salah satu tanda tidak pasti untuk membantu diagnosis kehamilan.4. Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesterone terhadap hipofisis hilang. Timbul pengaruh hormon-hormon hipofisis kembali, antara lain lactogenic hormone ( prolaktin ) yang akan dihasilkan pula. Mamma yang telah dipersiapkan pada masa hamil terpengaruhi, dengan akibat kelenjar-kelenjar berisi air susu. Pengaruh oksitosin mengakibatkan mioepitelium kelenjar-kelenjar susu berkontraksi, sehingga pengeluaran air susu dilaksanakan. . Umumnya produksi air susu berlangsung pada hari ke 2-3 postpartum. Pada hari-hari pertamaair susu mengandung kolostrum, yang merupakan cairan kuning lebih kental daripada air susu, mengandung banyak protein albumin dan globulin dan benda-benda kolostrum dengan mengandung 0,001-0,025 mm. Karena mengandung banyak protein dan mudah dicerna, maka sebaiknya kolestrum jangan dibuang. Selain pengaruh hormonaltersebut diatas, salah satu rangsangan terbaik untuk mengeluarkan air susu adalah dengan menyusui bayi itu sendiri. Kadar prolaktin akan meningkat dengan perangsangan fisik pada puting mama sendiri. Dengan menetekkan bayi pada ibunya akan mengakibatkan peningkatan produksi prolaktin dan hal ini akan meningkatkan produksi Air Susu Ibu (ASI). Lebih sering ibu menetekkan lebih meningkat pula produksi air susu ibu. Kadar estrogen dan gonadotrophin menurun pada laktasi, akan tetapi meningkat lagi pada waktu frekuensi menetekkan dikurangi umpamanya bila bayi mulai dapat tambahan makanan.Rangsangan psikis merupakan refleks dari mata ibu ke otak, mengakibatkan oksitosin dihasilkan, sehingga air susu dapar dikeluarkan dan sebagai efek sampingan memperbaiki involusi uterus. Keuntungan lain dari menyusui bayi sendiri ialah akan menjelmanya rasa kasih sayang sehingga bertumbuh suatu pertalian yang intim antara ibu dan anak. Air Susu Ibu (ASI) mempunyai sifat melindungibayi terhadap infeksi seperti gastro enteritis, radang jalan pernapasan dan paru-paru, otitis media, sehubungan air susu ibu mengandung lactoferrin, lysozyme, dan globulin A.Beberapa Perubahan Lain pada Masa Nifas Bila tidak ada infeksi atau luka-luka yang berarti, wanita yang baru melahirkan merasa sangat lega. After pains atau mules-mules sesudah partus akibat kontraksi uterus kadang-kadang sangat mengganggu selama 2-3 hari postpartum. Perasaan mules ini lebih terasa bila wanita tersebut sedang menyusui. Perasaan sakit itu pun akan timbul bila masih terdapat sisa-sisa selaput ketuban, sisa-sisa plasenta, atau gumpalan darah di dalam kavum uteri.Suhu badan wanita ini tidak lebih dari 37,2Celcius. Sesudah partus dapat naik + 0,5Celcius dari keadaan normal, tetapi tidak melebihi 38,0 Celcius. Sesudah 12jam pertama melahirkan, umumnya suhu badan akan kembali normal. Bila suhu badan lebih dari 38,0Celcius, mungkin terjadi infeksi. Nadi berkisar umummnya antara 60-80 denyutan per menit. Segera setelah partus dapat terjadi bradikardia. Bila terdapat takikardia sedangkan badan tidak panas, mungkin ada pendarahan berlebihan atau ada vitium kordis pada penderita. Pada masa nifas umumnya denyut nadi lebih labil dibandingkan dengan suhu badan. Pada beberapa kasus ditemukan keadaan hipertensi postpartum. Tetapi ini akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak terdapat penyakit-penyakit yang lain yang menyertainya dalam 2 bulan tanpa pengobatan. Abdomen, terutama uterus, harus diawasi secara teliti dalam masa nifas. Pada hari pertama postpartum, tinggi fundus uteri kira-kira satu jari dibawah pusat. Setelah 5hari postpartum menjadi jarak antara simfisis ke pusat. Dan setelah 10hari fundus uteri sukar diraba di atas simfisis. Syarat pada pemeriksaan ini ialah kandung kencing herus kosong.Lokia adalah sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Pada hari pertama dan kedua lokia rubra atau lokia kruenta, terdiri atas darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo, dan mekoneum. Hari berikutnya darah bercampur lendir dan disebut lokia sanguinolenta. Setelah satu minggu, lokia cair tidak berdarah lagi, warnanya agak kuning disebut lokia serosa. Setelah 2 minggu, lokia hanya merupakan cairan putih disebut sebagai lokia alba. Biasanya lokia berbau agak sedikit amis, kecuali bilaterdapat infeksi dan akan berbau busuk, umpamanya pada adanya lokiostasis (lokia tidak lancar keluar) dan infeksi.Pada akhir nifas kedua kuman kuman di vagina dapat mengadakan kontaminasi pada uterus. Akan tetapi, tidak semua wanita dalam masa nifas mengalami infeksi oleh karena adanya lapisan pertahanan terdiri atas leukosit yang memisah endometrium yang nekrotik dari endometrium sebab disamping itu kuman-kuman itu relatif tidak virulen. Lain halnya bila persalinan berlangung lama dan diadakan tindakan yang menimbulkan perlukaa. Di samping kurangnya virulensi kuman-kuman yang ada, penderita mempunyai pula kekebalan terhadapinfeksi. Pertahana itu akan jauh berkurang atau tidak ada sama sekali bila keadaanumum penderita buruk akibat adanya pendarahan, keletihan, syok, luka-luka di jalan, dan sebagainya.Hofbauer mengemukakan adanya suatu sistem pertahanan pada dasar ligamentum latum yang terdiri atas kelompok-kelompok infiltrat sel-sel bulat yang disamping mengadakan pertahanan terhadap penyerbuan kuman-kuman, bermanfaat pula untuk menghilangkan jaringan-jaringan nekrotik.Perawatan PostpartumPerawatan postpartum dimulai sebenarnya sejak kala uri menghindarkan adanya kemungkinan pendarahan postpartum, dan infeksi.Bila ada laresasi jalan lahir atau bekas luka episiotomi, lakukan penjahitan dan perawatan dengan sebaik-baiknya. Penolong persalinan harus tetap waspada, sekurang-kurangnya saju jam postpartum, untuk mengatasu kemungkinan terjadinya pendarahan postpartum. Umumnya wanita sangat lelah setelah melahirkan. Lebih-lebih bila partus berlangsung agak lama. Karenanya, ia harus cukup istirahat . Delapan jam postpartum wanita tersebut harus tidur terlentang untuk mencegah terjadinya pendarahan postpartum. Sesudah 8jam, ia boleh miring kekiri atau kekanan, untuk mencegah adanya trombosis. Ibu dan bayi dapat ditempatkan dalam satu kamar bersama disebut rooming in, atau pada kamar yang terpisah. Pada hari kedua, telah dapat dilakukan latihan-latihan senam. Umumnya pada hari ke tiga ia sudah dapat duduk, pada hari keempat dapat berjalan, dan pada hari kelima sudah dapat dipulangkan.Diet yang diberikan harus bermutu tinggi dengan cukup kaloro, mengandung cukup protein, cairan, serta banya buah-buahan, karena wabita tersebut mengalami hemokonsentrasi.Miksi atau berkemih harus secepatnya dapat dilakukan sendiri. Tetapi jarang wanita tidak dapat kencing sendiri akibat pada partus muskulus sfingter terganggu. Bila kandung kencing penuh dan wanita tersebut tidak dapat berkemih sendiri, sabaiknya dilakukan kateterisasi dengan memeperhatikan jangan sampai terjadi infeksi, oleh karena mudah sekali timbul uretritis, sistitis, dan juga pielitis. Pemeberian antibiotik di sini sudah pada tempatnya. Umumnya partus lama, yang kemudian diakhiri dengan ekstraksi vakum atau cunam, dapat mengakibatkan hal-hal yang demikian sampai terjadi retensio urine, bila perlu, sebaiknya dipasang dauer catheter atau indwelling catheter untuk memberi istirahat pada otot-otot kandung kencing. Dengan demikian, jika ada kerusakan-kesurakan pada otot-otot kandung kencing, otot dapat dengan cepat pulih kembali sehingga fungsinya cepat pula kembali.Defekasiatau busng air besar harus ada dalam 3 hari postpartum. Bila ada obstipasi dan timbul koprostase hingga skibala tertimbun di rektum, mungkin akan terjadi febris. Bila terjadi hal demikian dapat dilakukan klisma atau diberi laksans per os. Dengan diadakannya mobilisasi sedi mungkin, tidak jarang rutensio urine et alvi dapat diatasi. Disini dapat ditekankan bahwa wanita baru bersalin memang memerlukan istirahat dalam jam-jam pertama postpartum, akan tetapi jika persalinan ibu serba normaltanpa kalainan, maka wanita yang baru bersalinitu bukan seorang penderita dan hendaknya jangan dirawat seperti seorang penderita.Bila wanita itu sangat mengeluh tentang adanya after pains atau mules, dapat diberi analgetik atau sedativa supaya ia dapat beristirahat. Delapan jam postpartum wanita tersebutdisuruh mencoba menyusui bayinya untuk merangsang timbulnya laktasi. Kecuali bila ada kontraindikasi untuk menyusui bayinya, seperti wanita yang menderita tifus abdiminalis, tuberkulosis aktif, vitum kordis berat, tireotoksikosis, diabetes mellitus berat, psokosis, puting susunya tertarik ke dalam (retracted nipples), dan morbus hansen. Bayi denganlabiognato-palato-skiziz(sumbing) tidak dapat menyusu karena tidak dapat menghisap. Hendaknya hal ini diketahui oleh dokter atau bidan yang menanganinya. Minumannya harus diberikan melalui sonde. Pula bayi yang dilahirkan melalui alat seperti ekstraktor vakum atau cuman dianjurkan untuk tidak menyusu sebelum benar-benar diketahui tidak ada trauma kapitis, karena morbiditas dan mortalitas pada kehamilan tsb tinggi. Pada hari ketiga atau keemapat bayi tsb baru boleh menyusu bila tidak ada kontraindikasi.Perawatan mammaKedua mamma harus sudah dirawat selama kehamilan, areola mamma dan puting susu dicuci teratur dengan sabun dan diberi minyak atau cream, agar tetap lemas, jangan sampai kelak mudah lecet atau pecah-pecah. Sebelum mamma menyusui harusdibikin lemas dengan melakukan massage secara menyeluruh. Setelah areola mammae dan puting dibersihkan, barulah bayi disusui.Bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan cara mengadakan pembalutan kedua mamma hingga tertekan, dan dapat pula diberikan Bromocryptin sehingga pengeluaran lactigenic hormone tertekan.Pengunjung atau tamu sehat boleh mengunjungi wanita postpartum. Hendaknya para pengunjung harus dalam keadaan sehat dan bersih untuk mencegah kemungkinan terjadinya penularan oleh karena wanita dalam masa nifas mudah sekali kena infeksi. Pemakaian gurita yang tepat masih dibenarkan pada wanita potpartum. Ketika dipulangkan, diberi penjelasan dan motivasi tentang cara menjaga bayi, memeberi susu dan makanan bayi, Keluarga Berencana, hidup dan makanan sehat dan dipesan agar memerikasakan diri.

Pemeriksaan PostnatalDi Indonesia ada kepercayaan bahwa wanita baru bersalin baru boleh keluar rumah sesudah 40 hari, malahan dianjurkan untuk keluar rumah yang dikenal sebagai tirap. Kebiasaan ini hendaknya dipakai pula oleh para penolong wanita bersalinuntuk memesan kembali para ibu 6 minggu sesudah melahirkan. Yang harus diperiksa ialah :1. Keadaan umum2. Keadaan payudara dan putingnya3. Dinding perut apakah ada hernia4. Keadaan perineum5. Kandung kencing, apakah ada sistokel dan uretrokel6. Rektum, apakah ada rektokel dan pemeriksaan tonus muskulussfingter ani7. Adanya fluos albus8. Keadaan serviks, uterus dan adneksaharus pula diperiksa secara seksamaAdanya erosio, radang atau kelainan-kelainan harus segera diobati agar tidak menjadi lebih berat. Fisioterapi postnatal baik pula diberikan.Pendarahan yang mungkin terjadi dalam masa 40 hari ini biasanya disebabkan oleh adanya subinvolusi uteri. Dengan penderita disuruh tidur dan diberi tabletergometrin umumnya pendarahan berhenti. Bila pendarahan tetap ada, maka sebaiknya dikerjakan kerokan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sisa-sisa plasenta.Haid pertama sesudah persalinan kadang-kadang banyak, akan tetapi tidak jarang ini dapat diatasi dengan tiduran dan pemberian ijskap di atas simfisis. Bila seviks tampak hiperemik, meradang dan erosi, dan ada sangkaan ke arah keganasan, maka harus dilakukan pemeriksaan sitologi dan eksisi percobaan untuk menyingkirkan keganasan. Bila tidak ada keganasan, maka pengobatan dengan keuterisasi (kimiawi, elektrik) atau cryosurgery sudah cukup untuk kelainan tsb. Pemeriksaan sesudah 40 hari ini bukan pemeriksaan terakhir, lebih-lebih bila ditemukan kelainan meskipun sifatnya ringan. Alangkah baiknya bila cara ini dipakai sebagai kebiasaan untuk mengetahui apakah wanita sesudah bersalin menderita kalainan biarpun ringan. Hal ini sangat banyak manfaatnya agar wanita jangan sampai menderita penyakit-penyakit yang semakin lama semakin berat hingga tidak dapat diobati, misalnya bila ternyata ada gejala karsinoma servisis uteri stadium III-IV.

Di Susun Oleh :restoe agustin riagara(110.2006.219)NOVRI EKO(110.2006.190)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI